Diabetycy Średzcy

 Wykład I

Cukrzyca- co to za choroba?
Jak rozpoznać ? Dlaczego dobrze leczyć ?

Cukrzyca to przewlekła choroba metaboliczna ,
w której dochodzi do podwyższenia poziomu cukru (glukozy) we krwi. Wysokie poziomy glukozy we krwi mogą być spowodowane brakiem insuliny w organizmie lub nieprawidłowym działaniem insuliny. W cukrzycy typu 2 obie te przyczyny mogą występować jednocześnie. Przewlekła hiperglikemia czyli długotrwale podwyższony poziom glukozy może spowodować u osoby z cukrzycą uszkodzenie różnych narządów lub zaburzenie ich czynności. Szczególnie dotyczy to oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych.”
Występowanie cukrzycy
Według danych na rok 2011 na świecie choruje 366 mln osób – jest to znaczny wzrost w stosunku do liczby poprzednio przewidywanej. Sądzono, że w roku 2011 będzie na świecie 285 mln chorych na cukrzycę.
Dodatkowo szacuje się, że na świecie około 50 % chorych ma cukrzycę ma tę chorobę jeszcze nierozpoznaną.
W Polsce choruje około 2,6 mln osób. Choruje ok.6 % ogólnej populacji.
W starszych grupach wiekowych osoby z cukrzycą stanowią większy odsetek. W grupie wiekowej 20-79 lat choruje 9,3 % osób a częstość cukrzycy w populacji powyżej 65. roku życia wynosi 25-30%
W ciągu ostatnich 15 lat stwierdzono w Polsce 3-krotny wzrost liczby zachorowań.
Insulina jest hormonem białkowym produkowanym przez trzustkę. Wytwarzana jest w komórkach beta wysp Langerhansa, które stanowią zaledwie 5% całej masy trzustki. Insulina jest polipeptydem składającym się z 51 aminokwasów, tworzących dwa łańcuchy. Jest jedynym hormonem obniżającym poziom glukozy we krwi.

Objawy cukrzycy związane są z wysokimi poziomami cukru a właściwie glukozy we krwi.
Objawami tymi są : chudnięcie, duże pragnienie, oddawanie dużej ilości moczu (do kilku litrów na dobę), osłabienie, senność, zaburzenie widzenia, stany zapalne narządów moczowo-płciowych, zmiany ropne na skórze, świąd skóry, złe gojenie się ran, zmiany apetytu, mrowienie lub drętwienie dłoni i stóp, zapach acetonu z ust. Większość chorych na cukrzycę zaczyna odczuwać objawy dopiero przy poziomach glukozy powyżej 200
mg/dl na ogół objawy stają się dokuczliwe dopiero powyżej 300 mg/dl. Wolno narastający poziom glukozy w cukrzycy typu 2 i mało odczuwalne objawy powodują, że rozpoznanie choroby jest zwykle opóźnione o kilka lat .Wiele osób mylnie traktuje cukrzycę, tę „bezbolesną” chorobę, jako „lekką”.
Typy cukrzycy – zgodnie z międzynarodowym podziałem rozróżniamy dwa główne typy cukrzycy.
Typ 1 dotyczy przede wszystkim dzieci i osób młodych. Coraz częściej rozpoznawana jest też u szczupłych osób w późniejszych latach życia (cukrzyca typu LADA). W tym typie dochodzi do zniszczeniem, najczęściej przez proces immunologiczny komórek beta trzustki odpowiedzialnych za produkcję i wydzielanie insuliny.
Trzustka nie produkuje insuliny lub produkuje ją w zbyt małych ilościach. Od początku konieczne jest leczenie insuliną. Ten typ rozpoznajemy u 5-10% osób z cukrzycą.
Typ 2 występuje przede wszystkim u osób po 35 roku życia. Prawie zawsze związana jest z otyłością (9 razy częściej występuje u osób otyłych w porównaniu ze szczupłymi) z nadciśnieniem tętniczym, z wysokimi poziomami cholesterolu i trójglicerydów. Niestety coraz częściej rozpoznawana jest też u otyłych dzieci

i młodych dorosłych. Znaczny wzrost liczby osób z cukrzycą typu 2 związany jest ze stosowaniem wysokokalorycznej diety, z coraz mniejszą aktywnością fizyczną, wydłużeniem średniej długości życia, paleniem tytoniu, spożywaniem alkoholu i przyjmowaniem leków zwiększających ryzyko rozwoju cukrzycy.
Przyczyną cukrzycy typu 2 są zaburzenia działania insuliny (tak zwana insulinooporność) w połączeniu
z zaburzenia wytwarzania insuliny. Choroba ta rozwija się skrycie i dlatego już w chwili rozpoznania u prawie połowy chorych występują powikłania. Po 3-10 latach trwania choroby produkcja insuliny ustaje i konieczne jest rozpoczęcie leczenia insuliną .
Rzadziej rozpoznawana cukrzyca typu 3 towarzyszy chorobom tarczycy, nadnerczy, chorobom wątroby, nowotworom i innym chorobom trzustki (zapalenia, urazy, nowotwory). Cukrzyca typy 4 (ciężarnych) dotyczy kobiet w ciąży.
Jak rozpoznać ?
Rozpoznanie stawiamy na podstawie oznaczeń poziomu cukru (glukozy) we krwi pobranej z żyły.
Wymienione wyżej objawy cukrzycy nie zawsze występują i nie należy na nie oczekiwać aby rozpoznać chorobę i rozpocząć właściwe leczenie.
Rozpoznanie cukrzycy można postawić wyłącznie po badaniu przeprowadzonym w atestowanym laboratorium medycznym. Oznaczenie poziomu cukru na glukometrze służy jedynie do nadzorowania leczenia już rozpoznanej cukrzycy.
Cukrzycę rozpoznajemy:
1. gdy poziom cukru we krwi żylnej pobranej niezależnie od pory dnia i przyjmowania posiłku wynosi ponad 200 mg/ dl (ponad 11,1 mmol/l). Dla uniknięcia pomyłki oznaczenie poziomu cukru należy powtórzyć na czczo.
2.gdy poziom glukozy oznaczonej dwa razy w osoczu krwi żylnej na czczo, (co oznacza po 8 godzinach od ostatniego posiłku) – przekracza 126mg/dl (7,0mmol/l)
Test doustnego obciążenia glukozą wykonujemy wyłącznie w celu rozpoznania cukrzycy u osób , u których dotychczas nigdy nie rozpoznano cukrzycy a w badaniu laboratoryjnym poziom cukru na czczo mieścił się między 100 a 125mg/dl. (5,6 a 6,9 mmol/l). Oznaczamy wtedy glukozę na czczo a następnie w 120 minut po wypiciu 75 g glukozy rozpuszczonej w szklance wody. Pomiędzy tymi pobraniami krwi badany musi pozostawać w spoczynku (nie wolno w tym czasie chodzić po schodach czy robić zakupów itp). Jeżeli w 120 minucie testu poziom glukozy przekracza 200mg/dl ( 11.1mmol/l )- rozpoznajemy cukrzycę.
Dlaczego należy dobrze leczyć ?
Ponieważ:
Zła kontrola metaboliczna z wysokimi poziomami glukozy zwiększa ryzyko powikłań cukrzycy.
Ponieważ:
Osoby ze źle leczoną cukrzycą:
– mają 2-4 razy wyższe ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca i zawału serca
– 2-3 razy częściej narażone są na udary mózgu
– 3 razy częściej umierają z powodu chorób sercowo-naczyniowych (np. choroby wieńcowej)
– żyją statystycznie ok. 10 lat krócej niż osoby bez cukrzycy
Ponieważ:
– Statystyki światowe wskazują, że po 10-15 latach niedostatecznego leczenia cukrzycy– u 50% chorych występują objawy retinopatii czyli choroby oczu, która może doprowadzić do ślepoty. Cukrzyca zwiększa też około 15 razy ryzyko uszkodzenia nerek i jest częstą przyczyną ciężkiej niewydolności nerek wymagającej dializoterapii. Cukrzyca prowadząca do powstania zespołu stopy cukrzycowej stanowi najczęstszą przyczynę nieurazowej amputacji nóg.
Ponieważ:
Koszty leczenia przewlekłych powikłań cukrzycy to aż 80-90% z budżetu opieki zdrowotnej
w porównaniu do jedynie 10% potrzebnych na leczenie niepowikłanej cukrzycy.
Ponieważ:
Poprawa wyrównania metabolicznego cukrzycy z uzyskaniem poprawy HbA1c chociażby o 1% zmniejsza ryzyko zawału serca i udaru mózgu o 15- 20 % .

Co to znaczy dobrze leczyć cukrzycę?
Według najnowszych zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego obowiązuje zasada daleko posuniętej indywidualizacji celów i intensyfikacji terapii. Cele leczenia cukrzycy to:
Uzyskanie wartości docelowych w zakresie glikemii, ciśnienia tętniczego, lipidogramu, masy ciała. Należy jednak uzyskiwać stopień wyrównania, który nie pogorszy, jakości życia pacjenta.
U każdego chorego na cukrzycę zwłaszcza typu 2 w leczenie ,także osób z otoczenia pacjenta.
– stopień ryzyka wystąpienia hipoglikemii i ich ewentualne konsekwencje
– czas trwania cukrzycy, wiek chorego
– występowanie poważnych powikłań naczyniowych cukrzycy i istotnych chorób towarzyszących
– stopień edukacji pacjenta
– przy występowaniu powikłań i u osób w starszym wieku cele leczenia należy osiągać stopniowo w ciągu kilku (2-6 ) miesięcy
Zaleca się uzyskiwać następujące wyniki:
1. Glukoza we krwi na czczo -badanie glukometrem od 70 do 110mg/dl (3,9 do 6,1 mmol/l) .
2. Glukoza w 2 godziny po głównych posiłkach (śniadaniu, obiedzie, kolacji) od 70 do 140mg/dl (3,9 do
7,5mmol/l). U osób chorujących od wielu lat do 160 mg/dl (8,9mmol/l )
3. Hemoglobina glikowana (HbA1c) mówi o średnich poziomach glukozy w ostatnich
3 miesiącach. Jej poziom u większości chorych z cukrzycą typu 2 nie powinien przekraczać 7,0%.
4. Cholesterol całkowity poniżej 175mg/dl (4,5mmol/l), cholesterol LDL poniżej 100mg/dl ( 2,7mmol/l ), trójglicerydy poniżej 150 mg/dl (1,7mmol/l). Zalecany jest poziom HDL cholesterolu powyżej 46 mg/dl (1,2mmol/l)
5. Ciśnienie tętnicze w spoczynku niezależnie od wieku chorego poniżej 140/90mmHg,
Wszyscy na świecie przyznają, że edukacja jest niezwykle ważnym elementem leczenia cukrzycy.
Ale.. nie ma na to czasu.. nie ma możliwości… brakuje pieniędzy.
Jeżeli chorujesz na cukrzycę, … jeśli ktoś z Twoich bliskich choruje na cukrzycę to zapraszamy do „Szkoły Cukrzycy”
ponieważ
„…chorzy na cukrzycę wiedzący najwięcej żyją najdłużej” (prof. Joslin )

lek. Andrzej Paciorkowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

Wykład II

„Cele i zasady samokontroli. Wysiłek fizyczny.”

Samokontrola – jest niezbędnym elementem leczenia
cukrzycy. Jest równie ważna jak dieta, wysiłek
fizyczny i przyjmowanie leków.
Pozwala na dokładne sprawdzenie wyników leczenia. Umożliwia ocenę działania stosowanych leków a zwłaszcza insuliny. Nie można uzyskać dobrego samopoczucia i dobrego wyrównania cukrzycy bez aktywnego udziału chorego. Większość ważnych wyników można kontrolować samemu lub przy pomocy rodziny.
Poziom cukru we krwi- mierzymy w domu przy pomocy glukometru. Paski testowe, dostępne są dla osób z cukrzycą na receptę . Krew włośniczkową do badania pobieramy przy pomocy specjalnego nakłuwacza, który sprzedawany jest w komplecie z glukometrem. Mniej bolesne jest nakłuwanie bocznej powierzchni opuszki palca.
Korzystne jest oznaczanie poziomu cukru na czczo i 2 godziny po głównych posiłkach. Częstość oznaczeń cukru we krwi należy uzgodnić z lekarzem. Zależy to bowiem od typu cukrzycy i aktualnego sposobu leczenia. Co 7 do 14 dni, warto wykonać pełen (7x na dobę) lub skrócony (4x na dobę) profil dobowy glikemii.
Częsta kontrola poziomu cukru pozwala na poznanie reakcji organizmu na leki, jedzenie, wysiłek fizyczny i wiele innych sytuacji życiowych. Ważne jest zapisywanie poziomów cukru w dzienniczku samokontroli. Wyniki zapisane w sposób przejrzysty dają możliwość ustalenia z lekarzem dawki leku. Jest to szczególnie ważne dla dobrania rodzaju, dawki i godziny podawania insuliny.
Co pewien czas (co 3- 6 miesięcy) należy sprawdzić glukometr przy użyciu specjalnych płynów kontrolnych.
Oznaczanie poziomu ciał ketonowych we krwi
Pomiar ciał ketonowych we krwi możemy wykonać za pomocą pasków do pomiaru ciał ketonowych dostępnych do glukometru Optium Xido. Pomiar jest bardzo prosty ponieważ wykonuje się go tak samo jak
oznaczenie glukozy. Otrzymujemy wyniki rzeczywiste i ilościowe oraz bez opóźnienia
jakie występuje podczas oznaczania ketonów w moczu. Poziom ciał ketonowych we krwi poniżej 0,6 mmol/l jest wynikiem prawidłowym. Poziom ketonów pomiędzy 0,6 a 1,5 mmol /l gdy jednocześnie stwierdzamy poziom glukozy we krwi powyżej 300 mg/dl może wskazywać na pojawienie się problemów wymagających interwencji medycznej. Poziom ciał ketonowych powyżej 1,5 mmol / l w połączeniu z glikemią ponad 300 mg/dl wskazuje na kwasicę ketonową (wymagana jest pilna pomoc lekarska)
Oznaczanie cukru i acetonu w moczu –W dobrze leczonej cukrzycy w moczu nie występuje ani cukier ani aceton. Cukier pojawia się w moczu po przekroczeniu tak zwanego progu nerkowego czyli poziomie cukru we krwi ponad 180mg/dl (10mmol/l).
Aceton występujący w moczu świadczy o kwasicy cukrzycowej. Jest to groźne powikłanie, wymagające szybkiej interwencji lekarskiej. Samodzielne oznaczenie wykonujemy przy pomocy pasków testowych. Oceniamy zmianę barwy pól testowych pod wpływem moczu. Nie jest to dokładny pomiar, występuje też kilkugodzinne opóźnienie (2-4 godziny) pomiędzy wystąpieniem kwasicy a pojawieniem się zmian w moczu. Uzyskujemy jednak informację o obecności glukozy i ketonów w moczu. Najlepiej badać mocz poranny.
Ciśnienie tętnicze – mierzymy przy pomocy ciśnieniomierza. Coraz więcej osób ma możliwość kontrolowania ciśnienia (RR) w domu. W cukrzycy zalecane jest utrzymywanie ciśnienia poniżej 140/90 mmHg. Pomiar ciśnienia na nadgarstku nie jest zalecany, zwłaszcza u osób po 40-50 roku życia. Pomiar należy
wykonać po 10 minutach odpoczynku, w pozycji siedzącej. Z ramienia należy zdjąć odzież a rękę swobodnie oprzeć np. o stół. Wyniki należy zapisać i okazać podczas wizyty u lekarza. Pozwala to na rozsądny dobór leków obniżających ciśnienie.
Nieleczone lub nieskutecznie leczone nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko choroby wieńcowej, niewydolności serca, udaru mózgu, retinopatii cukrzycowej i niewydolności nerek.
Masa ciała–kontrola masy ciała na wadze łazienkowej jest ważnym elementem samokontroli. Co najmniej 1 raz w miesiącu sprawdzamy masę ciała. Wynik pomiaru należy zapisać w dzienniczku samokontroli. Wzrost wagi nakazuje wnikliwą analizę sposobu odżywiania. Nadmierna utrata masy ciała w cukrzycy, zwłaszcza, gdy jest połączona ze złym samopoczuciem powinna budzić niepokój. Szybkie chudnięcie jest jednym z objawów wysokiego poziomu cukru we krwi. O każdej zmianie masy ciała należy poinformować swojego lekarza.
Pomiar obwodu talii – pozwala kontrolować ważny czynnik ryzyka chorób układu sercowo- naczyniowego, jakim jest otyłość brzuszna. Pomiaru obwodu talii dokonujemy przy użyciu zwykłej miary krawieckiej . U kobiet z talią powyżej 80 cm i u mężczyzn z talią powyżej 94 cm mówimy o otyłości brzusznej. Łagodniejsze kryteria wskazują na otyłość brzuszną u kobiet z obwodem brzucha powyżej 88 cm a u mężczyzn powyżej 102 cm.
Samokontrola stóp- polega na częstym, najlepiej codziennym oglądaniu stóp. Stopy w cukrzycy są narażone na rozwój bardzo groźnego powikłania noszącego nazwę „stopa cukrzycowa”. Podstawowym elementem w jej zapobieganiu jest utrzymanie prawidłowych poziomów glukozy we krwi. Bardzo ważne jest szybkie wykrywanie i wczesne leczenie wszelkich otarć, uszkodzeń, zranień, wrastających paznokci, modzeli. Zaleca się oglądanie powierzchni miedzy palcami i powierzchni podeszwowych. W razie kłopotów ze schylaniem może pomóc ktoś z rodziny lub można obejrzeć stopy przy pomocy lusterka.
Wysiłek fizyczny –
-poprawia ogólną sprawność, wzmacnia stawy i mięśnie
-pomaga w utrzymaniu właściwych poziomów cukru we krwi,
-pomaga zgubić zbędne kilogramy,
-pomaga obniżać ciśnienie tętnicze
-obniża poziom „złego” a podnosi poziom „dobrego” cholesterolu
-zmniejsza zapotrzebowanie na insulinę i leki doustne
-zmniejsza stres, poprawia poziom energii życiowej,
-poprawia wygląd zewnętrzny i samopoczucie psychiczne
Wysiłek fizyczny to aktywność w pracy, to droga z domu do pracy, to czynności związane z prowadzeniem domu, to także podejmowanie dodatkowych ćwiczeń. Mówiąc o ćwiczeniach fizycznych wcale nie mam na myśli biegów, gry w piłkę czy wyczynową jazdę rowerem. Ćwiczenia nie mogą być zbyt intensywne i muszą być dostosowane do możliwości chorego. Dobrze gdy są powtarzane systematycznie. Przy planowaniu wysiłku musimy brać pod uwagę: wiek, wydolność fizyczną, posiadane inne schorzenia (np. zwyrodnienia stawów). Ćwiczenia należy rozpoczynać stopniowo.
Godny polecenia jest spacer. Na początek chociażby 5 razy w tygodniu po 10-15 minut, stopniowo powinien być wydłużany do 30 -60 minut. Najlepiej, gdy spacer odbywa się w towarzystwie. Czas mija przyjemniej, a prowadzona rozmowa powoduje pogłębianie oddechów, co poprawia utlenowanie krwi.
Podejmowanie aktywniejszej formy wysiłku wymaga uzgodnienia programu ćwiczeń z lekarzem.
Cukrzyca typu 1 i typu 2 bez powikłań nie stanowią przeciwwskazania do uprawiania sportu wyczynowego.
Należy pamiętać, że wysiłek obniża poziom cukru. Przed planowanym wysiłkiem fizycznym, przed spacerem, jazdą rowerem lub pływaniem zaleca się, aby dodatkowo sprawdzić poziom cukru. Zawsze powinno się mieć przy sobie kartę lub opaskę informującą o tym, że choruje się na cukrzycę. Przy wyjściu z domu należy zabrać słodki napój (sok w kartoniku) i dodatkowy posiłek (kanapkę).
Aby lepiej poznać reakcję swojego organizmu na ćwiczenia należy sprawdzić poziom glikemii także 15- 30 minut po wysiłku.
Wysiłek fizyczny nie jest korzystny, gdy poziomy cukru we krwi są bardzo wysokie, przekraczające 250- 300 mg/dl, a zwłaszcza wtedy, gdy w moczu występuje aceton. Zbyt intensywnego wysiłku fizycznego nie powinni też podejmować chorzy z istotnymi powikłaniami cukrzycy: proliferacyjną retinopatią cukrzycową, nefropatią cukrzycową czy zaawansowaną chorobą wieńcową
Przed planowany większym wysiłkiem należy pomyśleć o zmniejszeniu dawki insuliny lub leków doustnych, a w razie nieplanowanego wysiłku zjeść dodatkowy posiłek.
Umiejętne i systematyczne prowadzenie samokontroli, a także wdrażanie systematycznego wysiłku fizycznego są najlepszym sposobem na długie i bezpieczne życie z cukrzycą.

Cytując po raz kolejny, słowa prof. Joslina będące mottem „Szkoły Cukrzycy” „…chorzy na cukrzycę wiedzący najwięcej żyją najdłużej” zapraszamy wszystkie osoby z cukrzycą, ich rodziny i osoby profesjonalnie związane z opieką nad chorymi na kolejne spotkanie. Tematem spotkania będzie „Żywienie w cukrzycy – prawda i mity”.
lek. Andrzej Paciorkowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

Wykład III

„Jak żyć z cukrzycą? Spojrzenie psychologa”

Diagnoza cukrzycy wiąże się z wieloma zmianami w życiu codziennym. Wraz z rozpoznaniem pojawiają się nowe, dodatkowe czynności, o których każdy pacjent musi pamiętać. Leczenie cukrzycy nierzadko porównywane jest do ciężkiej pracy na 3 etaty, przez 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu, 365 dni w roku. Nie można zaplanować wakacji od cukrzycy, bowiem nowe czynności wymagają poświęcania im uwagi przez cały czas jej trwania. Z jednej strony życie z cukrzycą polega na wykonywaniu czterech prostych czynności:
1. podawaniu insuliny lub zażywaniu leków
2. stosowania się do zaleceń dietetycznych
3. kontrolowaniu poziomów glukozy we krwi
4. aktywności fizycznej
Z drugiej strony codzienne radzenie sobie z chorobą związane jest nie tylko z kilkoma dodatkowymi obowiązkami, ale stawia często z różne nurtujące pytania, na które odpowiedź nie zawsze jest prosta i oczywista: Czy sobie poradzę? Czemu mam taki wysoki cukier? Czy będę obciążeniem dla rodziny? Mówić w pracy, że mam cukrzycę? A jeśli nagle za bardzo spadnie mi cukier? Czy będę mieć wszystkie powikłania?
Przy codziennym dbaniu o czynności związane z leczeniem i samokontrolą, należy równoważyć je między sobą oraz wykazywać się szczególną czujnością, aby wartości cukru nie były ani za wysokie ani za niskie.
Diagnoza cukrzycy jest rozumiana jako sytuacja kryzysowa, w której pojawiają się bardzo różne emocje. Celem interwencji terapeutycznej jest pomoc w przywróceniu zdolności do samodzielnego radzenia sobie z zaistniałą sytuacją. Poprzez odpowiednią edukację i przyswajanie nowych informacji można zmniejszyć obciążenie emocjonalne i powrócić do swoich codziennych czynności. Emocje pojawiające się w nowej sytuacji są całkowicie naturalne i występują u wielu osób zarówno w momencie diagnozy jak i w dalszych etapach zmagania się z chorobą. Każdy człowiek ma prawo odczuwać różne emocje, które mogą się przejawiać w całkiem inny sposób. Etapy, przez które przechodzisz nie zawsze pojawiają się wszystkie i w takiej samej kolejności. Jest to bardzo indywidualne, zależne od wielu różnych innych czynników (sytuacja osobista, uprzednie doświadczenia, wsparcie ze strony bliskich, przekonania
na temat zdrowia i choroby). Niektóre osoby bardzo szybko przechodzą do etapu akceptacji, inni bardzo długo pozostają w stanie zaprzeczania lub złości. Ważne
jest, że wszystkie emocje są naturalne i każdy ma prawo je odczuwać. Nie ma emocji złych i dobrych, są tylko takie które łatwiej lub trudniej przeżywać. Niezależnie od tego jakie uczucia się pojawiają, to najistotniejsza jest nasza reakcja na nie i decyzja do zrobimy dalej. Czy postanowimy je stłumić czy poprosimy o wsparcie lub rozmowę. Często dobrym sposobem na zmniejszenie lęku w związku z nową sytuacją jest poszerzanie informacji na temat cukrzycy. Pierwsze kroki w cukrzycy można porównać do wchodzenia do ciemnego pokoju. Każdy ma prawo się bać, ale gdy zapalimy światło i zaczniemy poznawać nowe miejsc, strach staje się coraz mniejszy.
Na samym początku może pojawić się reakcja zaprzeczania diagnozie lub w późniejszym etapie np. powikłaniom. Jest to naturalny mechanizm obronny stosowany przez wiele osób, kiedy otrzymują niewygodne lub nieprzyjemne dla nich informacje. O ile reakcja niedowierzania początkowo jest normalna, to jeśli ten stan utrzymuje się przez dłuższy czas może mieć negatywne konsekwencje dla leczenia cukrzycy. Kiedy ktoś wypiera fakt istnienia choroby ma skłonności do unikania wszystkiego, co jest związane z cukrzycą, tj: wizyt u lekarza, dokonywania pomiarów glukozy czy liczenia wymienników węglowodanowych. Może zdarzyć się, że zapomni podać insulinę lub celowo pominie dawkę próbując udowodnić sobie, że może żyć bez insuliny.
Złość jest również częstym uczuciem, który towarzyszy osobom z cukrzycą. Trudno jej nie odczuwać, gdy dzieje się coś niezależnego od nas, na co nie mieliśmy wpływu. Każda osoba może czasem się buntować, gdy widzi, że pomimo wysiłku różne niezależne czynniki powodują wysokie wartości cukru. W początkowym etapie może pojawić się także pytanie dlaczego ja? Odpowiedź jest wówczas niemożliwa, bo wiele niezależnych czynników mogło przyczynić się do pojawienia cukrzycy, jednak niezwykle cenne jest odpowiedzenie sobie na pytanie: Co mogę zrobić dalej i co w tym momencie zależy ode mnie?
Czasami pacjenci mogą konfrontować się z uczuciem smutku w związku pogorszeniem się ich stanu zdrowia. O ile jest to reakcja adaptacyjna w związku ze zmianami jakie zachodzą w momencie diagnozy, tak należy być ostrożnym jeśli obniżony nastrój utrzymuje się zbyt długo i towarzyszą mu inne objawy, tj: spadek motywacji, zaburzenia w rytmie snu, zmiany w apetycie, negatywne wizje przyszłości, trudności z utrzymaniem uwagi, czy myśli rezygnacyjne. Istnieje wówczas ryzyko rozwinięcia depresji, która tak jak każda inna choroba wymaga wdrożenia odpowiedniego leczenia. Dodatkowo długi wywiad cukrzycy, poczucie zmęczenia chorobą i współistniejące inne choroby czy powikłania stanowią dodatkowe czynniki ryzyka zaburzeń depresyjnych.

Zetknięcie się z cukrzycą generalnie wzbudza wiele obaw. Niektórzy boją się, że nie będą w stanie robić rzeczy, które robili wcześniej, martwią się, czy uda im się zrealizować plany i marzenia. Powszechnym lękiem, który może stanowić problem w wyrównaniu metabolicznym cukrzycy jest lęk przed hipoglikemią, objawiający się dojadaniem przekąsek, celowym zmniejszaniem dawek insuliny, aby uniknąć niedocukrzenia lub bardzo częstymi pomiarami glukozy. Pacjenci czują się wtedy bezpieczniej, ale niestety taki stan jest niekorzystny dla ich zdrowia. Zbyt częste pomiary glukozy mogą być związane także z silnym strachem przed powikłaniami. U niektórych osób może pojawić się wówczas przekonanie, że aby uniknąć powikłań należy kontrolować cukrzycę w 100%, co bardzo szybko przekształca się w życie cukrzycą zamiast z cukrzycą. Tak jak z innymi emocjami – strach nie jest ani dobry ani zły. Strach może być silną motywacją do dbania o siebie lub stać na drodze do jasnego myślenia i racjonalnego zachowania.
Czasem wśród pacjentów może pojawić się uczucie izolacji czy samotności w swojej chorobie. Często nie znają innych osób z cukrzycą na tyle dobrze, by wymienić się poglądami, rozwiązaniami, czy zwyczajnie porozmawiać o trudach życia z tą chorobą. Nawet ci, którzy mają przyjaciół i bliskie osoby w rodzinie, mogą mieć poczucie, że bliskie osoby nie pomagają im w radzeniu sobie z cukrzycą. Nie dostają więc takiego wsparcia jakiego potrzebują. Nie ulega wątpliwości, że cukrzyca jest bardziej dokuczliwa, jeśli nie ma się emocjonalnego wsparcia od innych. Dlatego ważne jest, abyś nie był/a sam/a ze swoją chorobą. Zastanów się, w jaki sposób bliscy mogą cię wesprzeć i poproś o konkretną pomoc. Ludzie często nie pomagają dlatego, że nie wiedzą jak. Poszukaj też nowych przyjaźni (grupa wsparcia, stowarzyszenie dla osób z cukrzycą, Szkoła Cukrzycy).
Niektórzy ludzie wstydzą się swojej choroby. Potrafią przez wiele lat ukrywać ją przed innymi, nie chcą o niej rozmawiać, a czasem nawet o niej pamiętać. Gdy ktoś się wstydzi, często ważniejsze jest dla niego robienie wszystkiego, by nikt nie dowiedział się o cukrzycy, niż skuteczne jej leczenie. Tacy ludzie w towarzystwie często udają, że nic im nie jest, nie podają insuliny, nie mierzą cukru, po to by nie wzbudzać podejrzeń i nie prowokować kłopotliwych pytań. Jednak w ten sposób sobie szkodzą i w rezultacie ponoszą koszty w postaci źle wyrównanej cukrzycy. Tak naprawdę nie ma podstaw by wstydzić się cukrzycy. Chorują na nią miliony osób. Bycie diabetykiem nie oznacza, że jest się kimś gorszym. Wręcz przeciwnie. Osoba z cukrzycą oprócz zmagania się z codziennymi sprawami, musi też dźwigać ciężar kontroli choroby i razem z tym bagażem realizować swoje plany i marzenia. Dlatego zasługuje raczej na podziw i szacunek, a nie ma pogardę. Często Ci, którzy boją się, że inni ich nie zaakceptują, tak naprawdę sami siebie nie akceptują.
Gdy zmagasz się z cukrzycą i zarządzasz nią, powszechne jest też uczucie frustracji lub braku wpływu na jej przebieg. Pomimo swoich najlepszych intencji i wysiłków, poziomy cukru nie zawsze są przewidywalne. To, co sprawdziło się wczoraj, może nie sprawdzić się dziś, bo inne czynniki mogły wpłynąć na poziomy cukru. Ważne jest nie dopuszczać, żeby z powodu frustracji przestać próbować. W sytuacjach, w których czujesz, że na cukrzycę wpływa wiele niezależnych czynników, warto odpowiedzieć sobie na pytanie: Co zależy ode mnie? Na co w tym momencie mam wpływ i co mogę zrobić? Albert Bandura (psycholog) podkreślał, że osoby, które mają wysokie poczucie wpływu i są świadome własnych kompetencji, nie boja się nowych wyzwań, dzięki czemu mają większe szanse na osiąganie swoich celów i realizację marzeń. Mają wyższy poziom motywacji do leczenia i zdecydowanie większe poczucie odpowiedzialności za swoje życie.
Motywacja do leczenia jest bowiem bardzo ważna. Niestety nie jest łatwo być stale zmotywowanym do leczenia cukrzycy. „Cukrzyca nie boli”, a ryzyko powikłań wydaje się być odległe w czasie. Łatwo jest się mobilizować na krótki czas, a w cukrzycy wysiłek jest ciągły, nie widać końca. Ponadto cukrzyca towarzyszy nam na każdym życiowym zakręcie. Zmaganie się z problemami życia codziennego sprawia, że czasami cukrzyca schodzi na dalszy plan, a piramida wartości ważnych w życiu zupełnie się odwraca. Motywacji nie otrzymuje się razem z glukometrem czy tabletkami, jest procesem i trzeba ja wypracować samemu, odpowiadając sobie na pytanie: Po co chcę leczyć cukrzycę i co mogę zyskać? Bardzo często poszukując motywacji do leczenia, myślimy o strachu przed wystąpieniem powikłań. Unikanie czegoś przykrego działa, jednak należy pamiętać, że nic tak nie motywuje do dalszych wysiłków, jak uczucie sukcesu i satysfakcji. Doświadczysz go, gdy nauczysz się dobrze zarządzać chorobą, zdobędziesz nowe umiejętności, lub gdy będziesz bliżej osiągnięcia swoich celów. Myśląc o leczeniu cukrzycy warto zastanowić się także nad tym jakie korzyści mogą się pojawić, co można zyskać ze zmiany nawyków związanych z leczeniem i jaka nagroda mnie czeka, jeśli zaangażuje się w prowadzenie samokontroli w cukrzycy.
W prawidłowym leczeniu cukrzycy niezbędny jest nie tylko odpowiedni poziom motywacji, ale również akceptacja. Akceptacja cukrzycy nie oznacza, że ją lubisz, że nigdy nie będziesz czuć się sfrustrowany/a. Akceptacja oznacza, że rozumiesz i uznajesz uczucia, których doświadczasz w związku z chorobą. Czujesz, że decyzje, które podejmujesz na co dzień są dobre dla Ciebie, że jesteś w stanie robić to, co chcesz. Pacjenci, którzy zaakceptowali chorobę odzyskują emocjonalną równowagę. Potrafią wpasować leczenie w codzienne życie i radzić sobie z różnymi zadaniami i rolami życiowymi: osobistymi, rodzinnymi, zawodowymi i społecznymi. Uznają, że choroba wymaga ograniczeń i niesie za sobą pewne ryzyko, ale przyjmują aktywną, realistyczną postawę wobec niej.
Czasem różne trudności, sytuacja osobista, doświadczenie, indywidualne przekonania przeszkadzają w leczeniu cukrzycy i nieraz stanowią przeszkodę w odpowiednim zaangażowaniu się w jej leczenie. Warto jednak pomimo różnych trudności czy chwilowych niepowodzeń traktować cukrzycę jako wyzwanie i nie koncentrować się na tym czego nie mogę zrobić lub czego nie mam, ale na tym co już mam, co udało mi się zmienić i co jeszcze mogę zrobić na co mam wpływ.
Dla każdego pacjenta życie z cukrzycą oznacza co innego. Rzadko bywa tak, żeby przebieg cukrzycy był zgodny z tym, co jest napisane w literaturze. Prawdziwa cukrzyca jest inna dla każdego, wzbogacona o własne doświadczenia z nią związane. Wiedza o chorobie jest niezbędna, ale na dwóch poziomach. Wiedzę teoretyczną zdobędziesz w Szkole Cukrzycy, w magazynach, książkach, w Internecie, uzyskasz ją od specjalistów zajmujących się Twoim zdrowiem. Oprócz tego, ważna też jest obserwacja własnego organizmu i wyciąganie wniosków. Warto zwracać uwagę na to, jak on reaguje na leczenie, jedzenie, które spożywasz i ćwiczenia, które wykonujesz, nawet na swoje emocje i poziom stresu.

Życie z cukrzycą nie jest proste… Jednak różne problemy wynikające z cukrzycy mogą zostać pokonane. Choroba nie musi być Twoją najlepszą przyjaciółką, ale możesz nauczyć się robić dla niej miejsce w swoim życiu. Cukrzyca nie musi powstrzymywać cię od prowadzenia pełnego radości i aktywności życia. Życia, w którym możesz osiągnąć wiele sukcesów: osobistych, zawodowych i sportowych. Taką postawą ukazujesz sobie i innym, że potrafisz mieć kontrolę nad trudną sytuacją w swoim życiu, że potrafisz sobie radzić z problemami, że jesteś elastyczny/a i dzielnie stawiasz czoła wyzwaniom. Tym samym wzbudzasz szacunek i podziw innych, a sobie poprawiasz jakość, a może nawet długość życia.
Agata Juruć
Ewelina Pietrzykowska

Wykład IV

„Żywienie w cukrzycy – prawda i mity”

Osobom z cukrzycą zalecamy zdrowy sposób odżywiania, podobnie jak każdej osobie, która dba o swoje zdrowie.
W cukrzycy przestrzeganie zasad żywieniowych jest szczególnie ważnym elementem leczenia. Pozwala to na dobre wyrównanie metaboliczne. Sposób odżywiania ma istotny wpływ na spełnienie wszystkich kryteriów dobrego leczenia cukrzycy.
Zasady zdrowego żywienia są niezbędne dla uzyskania prawidłowej masy ciała, uzyskania i utrzymania dobrych poziomów cukru. Ważne są prawidłowe poziomy zarówno na czczo jak i 2 godziny po posiłku. Prawidłowy sposób odżywiania pomaga w uzyskaniu prawidłowych wyników gospodarki lipidowej oraz prawidłowego ciśnienia krwi.
Podstawowym celem zdrowego żywienia jest dostarczanie do organizmu niezbędnej ilości energii i składników odżywczych.
Ilość energii potrzebnej do życia zależy od wieku, masy ciała, rodzaju wykonywanej pracy, codziennej aktywności fizycznej. Przy ustalaniu ilości i kaloryczności posiłków należy zawsze brać pod uwagę swoją aktualną aktywność fizyczną, zmieniającą się nie tylko z wiekiem, ale także z porą roku. Często popełnianym błędem jest spożywanie takiej samej ilości pokarmów po zaprzestaniu pracy zawodowej czy też w zimie, gdy większość z nas zdecydowanie zmniejsza ilość codziennego wysiłku związanego z pracą w ogrodzie, spacerami, jazdą na rowerze.
Zapotrzebowanie kaloryczne (energetyczne) wyrażamy w kcal na kg należnej masy ciała. Warto nauczyć się wyliczania ilości kcal dostarczanych przez poszczególne składniki naszego pożywienia. Należy przy tym korzystać z odpowiednich tabel. Produkty sprzedawane w opakowaniach posiadają informację o zawartości składników i kaloryczności w 100g. Warto przeliczać ilość kcal podawanych na etykiecie na 100g produktu- na ilość kalorii faktycznie spożywanych (np. 100 g serka dostarcza około 120 kcal ale w opakowaniu jest 150 lub 175 g serka więc dostarcza 180 do 200 kcal).
Podstawowymi składnikami pożywienia są: węglowodany, białka, tłuszcze, składniki mineralne, witaminy i woda.
Węglowodany: powinny dostarczać 45-50% wartości kalorycznej pożywienia. 1g dostarcza 4 kcal. Są głównym źródłem energii do pracy mięśniowej, a stanowią tylko1% masy ciała. Zapas węglowodanów musi być, więc stale uzupełniany. Ich nadmiar ulega zamianie na tłuszcz, co doprowadza do otyłości i przyspieszonego rozwoju miażdżycy.
-węglowodany proste-to cukier, miód, dżem, słodycze- należy ich unikać, ponieważ ulegają szybkiemu wchłanianiu w przewodzie pokarmowym i powodują gwałtowny wzrost poziomu cukru we krwi
-węglowodany złożone- stanowić powinny podstawę zdrowego żywienia. Zalicza się do nich: produkty zbożowe (pieczywo, kasze) i warzywa (ziemniaki, fasola, groch). Są one też cennym źródłem witamin, soli mineralnych, błonnika.
Ilość dostarczanych węglowodanów powinna być w cukrzycy ustalona, kontrolowana i utrzymywana na podobnym poziomie w kolejnych dniach. Umożliwia to dobranie odpowiedniej dawki leku doustnego lub insuliny, a następnie utrzymywanie dobrych poziomów cukru we krwi. Codzienne zmienianie ilości dostarczanych węglowodanów jest główną przyczyną

gwałtownych zmian poziomów cukru we krwi u osoby z cukrzycą. Nie można przy ustalonej dawce leku lub insuliny zjadać jednego dnia dużych ilości chleba, ziemniaków, owoców i ciastek a drugiego jeść tylko warzywa zielone. Takie postępowania naraża chorego na wysokie poziomy cukru jednego dnia a bardzo niskie drugiego (hipoglikemia). Powinniśmy zwracać uwagę na ilość węglowodanów znajdujących się w posiłku. Pomaga w tym znajomość wymienników węglowodanowych (WW). 1WW to ilość pożywienia, która zawiera 10g węglowodanów przyswajalnych. Wyliczanie wymienników węglowodanowych w posiłku umożliwia codzienne urozmaicenie diety. Pozwala na zastępowanie jednych produktów żywieniowych innymi, przy zachowaniu takiej samej ilości węglowodanów. Np. jednego dnia na śniadanie zjemy 2 mała kromki chleba (2 WW), a drugiego dnia 2 połówki bułki ( jedną całą bułkę, czyli też 2 WW). Obydwa rodzaje śniadania spowodują taki sam wzrost poziomu cukru we krwi. Podobnie z owocami. Np. jednego dnia zjemy jabłko, drugiego pomarańczę, trzeciego dnia gruszkę, czyli codziennie ok.1 WW dostarczamy w owocach. Posługując się pojęciem WW możemy zalecić spożywanie np. 13 lub 18 wymienników węglowodanowych codziennie, ze wskazaniem po ile wymienników należy zjadać na śniadanie, obiad, podwieczorek czy kolację. Pozostawiamy przy tym wybór, co do rodzaju spożywanego pożywienia.
Obliczanie WW tylko początkowo wydaje się trudne. Z pomocą kolorowych tabel można nauczyć się określać WW. Dostępne są także wagi kuchenne z możliwością obliczania WW produktów spożywczych.
Kolejnym pojęciem jest indeks glikemiczny:
Indeks glikemiczny (IG) określa zdolność węglowodanów do podwyższania poziomu glukozy we krwi (zależy między innymi od szybkości wchłaniania pokarmu w przewodzie pokarmowym). Im wyższy jest jego indeks glikemiczny IG tym bardziej rośnie glukoza we krwi po spożyciu danego produktu węglowodanowego. Jeśli IG produktu spożywczego jest równy lub wyższy 60 to poziom glukozy we krwi po jego spożyciu gwałtownie rośnie. Powoduje to wzmożone wydzielanie insuliny- hiperinsulinemię. Jest to szczególnie niekorzystne w cukrzycy typu 2, w otyłości, w chorobie niedokrwiennej serca.
Przykładowe produkty o wysokim indeksie glikemicznym to:
– piwo 105,
– glukoza 100,
– chleb biały 95,
– ziemniaki gotowane 95,
– marchewka gotowana 85,
– buraki 75 ,
– arbuz 70,
– ryż biały 70.
W cukrzycy nie zalecamy spożywania produktów o wysokim indeksie glikemicznym.
Zalecamy produkty o indeksie glikemicznym poniżej 50. Są to na przykład:
– grejpfruty 25,
– orzechy ziemne 22,
– jogurt bez cukru 15,
– pomidory 15,
– soja 15,
– warzywa zielone, np. sałata 7 (!).
IG wzrasta, kiedy pokarm podlega obróbce termicznej np. gotowaniu-(gotowana marchew ma bardzo wysoki indeks glikemiczny a surowa marchew bardzo niski).
Błonnik – jest niezwykle ważnym elementem pożywienia. Jest niezbędny w diecie, pomimo iż nie ulega trawieniu i nie daje energii. W jego skład wchodzą: celuloza, hemiceluloza, lignina, pektyny, gumy, śluzy. Jego znaczenie wynika z tego, że wypełnia jelita, zwalnia wchłanianie węglowodanów, ułatwia trawienie, daje uczucie sytości. Dobrym źródłem są: razowe pieczywo, grube kasze, warzywa i owoce. Standardowe zapotrzebowanie na błonnik wynosi 8-10 g na dobę. Jednak w dietach odchudzających zalecane jest 25-30 g błonnika na dobę.
Przykładowa zawartość błonnika w 100 g produktu:
– otręby pszenne – 42,4 g
– ryż brązowy – 8,7 g,
– chleb żytni razowy – 5,9 g,
– musli z orzechami – 9,7 g,
– soja – 15,7 g,
– jabłka i morele suszone – 10,3 g.
Zwróćmy uwagę na produkty powszechne w spożyciu a nie zawierające wcale błonnika:
– jogurt – 0 g
– sery podpuszczkowe np. Brie – 0 g,
– jajo kurze – 0 g,
– mięso i wędliny 0 g,
– masło – 0 g.
Białko- materiał budulcowy komórek i tkanek. Dostarcza też energii: z 1 g białka uzyskujemy – 4 kcal. Powinno pokrywać 15 – 20 % dziennego zapotrzebowania energetycznego. W pożywieniu najlepiej dostarczać białko zwierzęce i roślinne –po ok.50% zapotrzebowania dobowego. Ilość białka niezbędnego w pożywieniu określamy w gramach na 1 kg należnej masy ciała.
Zalecane jest spożywanie:
– Dorośli 0,6 – 1,0 g białka/kg należnej masy ciała
– Dzieci 2,0 – 4,0 g białka /kg należnej masy ciała
– Ciąża i laktacja 1,0 – 1,2 g białka /kg należnej masy ciała
– Przy nefropatii (uszkodzeniu nerek) 0,5 – 0,6 g białka /kg należnej masy ciała.
Dobre źródło białka to: drób chudy bez skóry, ryby morskie, chude wędliny, mleko i nabiał odtłuszczony, białko roślinne. Ograniczać należy wieprzowinę i tłusty drób ze względu na dużą zawartość tłuszczu.
Tłuszcze- powinny dostarczać 30- 35% energii. W tym tłuszcze nasycone – mniej niż 10%, tłuszcze jednonienasycone 10%, tłuszcze wielonienasycone 10%.
Nadmiar tłuszczu sprzyja rozwojowi miażdżycy i powoduje szybki przyrost masy ciała.
Należy ograniczyć spożywania cholesterolu poniżej 300 mg na dobę (żółtko jaja kurzego, podroby, masło). Dla osób otyłych najprostszym zaleceniem jest zrezygnowanie ze spożywania widocznego tłuszczu. Można zrezygnować z jakiegokolwiek smarowania pieczywa (ani masło, ani smalec ani margaryna), nie używanie sosów, odkrawanie tłustych kawałków mięsa, przyrządzanie mięsa po oddzieleniu i wyrzuceniu tłuszczu. Należy też uważać na tłuszcze „ukryte” w mięsie, wędlinach, nabiale. Jedna parówka o wadze 50 g zawiera około 17 g tłuszczu! Dużo tłuszczu zawierają też sery, zwłaszcza żółte, mleko. Większości spośród nas tłuszcz spożywany w postaci ukrytej pokrywa dobowe zapotrzebowanie. Dostarcza niezbędnej energii (1g tłuszczu dostarcza aż 9 kcal) i pozwala na wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach: A,D,E,K, Dostarcza też niezbędnych, nienasyconych kwasów tłuszczowych NNKT.
Witaminy- odgrywają ważną rolę między innymi w regulacji przemiany materii,
Dzielimy je na:
-rozpuszczalne w tłuszczach: A, D, E, K,
-rozpuszczalne w wodzie: witaminy z grupy B, witamina C, PP
Witaminy A, E, C – są silnymi antyoksydantami – chronią naczynia krwionośne przed miażdżycą i późnymi powikłaniami cukrzycy.
Aktualnie nie jest zalecane dodatkowe dostarczanie (w postaci tabletek) którejkolwiek z tych witamin. Można ewentualnie korzystać z dostępnych preparatów wielowitaminowych, jednak tylko w zalecanych dawkach profilaktycznych, zwracając uwagę raczej na skład i cenę, a nie na agresywną reklamę niektórych producentów. Przyjmuje się, że witaminy najlepiej dostarczać przez urozmaicanie diety za pomocą surowych owoców i warzyw. Owoce nie mogą być jednak spożywane bez ograniczeń ilościowych, ponieważ zawierają cukier i wpływają na poziom glukozy we krwi.
Woda: to główny, niezbędny składnik organizmu. Konieczna jest do prawidłowego funkcjonowania wszystkich organów, zwłaszcza układu krążenia, pokarmowego i moczowego. Świadome lub nieświadome ograniczanie ilości spożywanego płynu jest niestety częste wśród osób z cukrzycą, zwłaszcza starszych.
Osoby te kojarzą „ciężką” cukrzycę z dużym pragnieniem, dlatego też celowo ograniczają ilość wypijanych płynów. Pytane o pragnienie „chwalą” się, że wypijają tylko 2-3 szklanki picia na dobę. To poważny błąd w postępowaniu. Organizm dorosłego człowieka potrzebuje około 2 – 3 l płynów wypijanych codziennie. . Szczególnie zalecana jest świadoma kontrola ilości wypijanych płynów u osób starszych i dzieci.
Korzystne jest picie wody mineralnej, herbat ziołowych i owocowych.
Nie zaleca się osobom z cukrzycą picia lemoniady z cukrem, słodkich napojów, słodkich soków owocowych (z wyjątkiem stanów hipoglikemii), kompotów
Alkohol- 1 g alkoholu dostarcza 7 kcal. Należy znacznie ograniczyć spożycie alkoholu w cukrzycy. Alkohol z jednej strony sprzyja tyciu, ponieważ dostarcza duże ilości kalorii, z drugiej strony naraża na wystąpienie hipoglikemii (często nieuświadomionej). Spowodować może też zatrucie.
Nie należy pić alkoholu podczas przyjmowania leków, zwłaszcza: pochodnych sulfonylomocznika, metforminy, sulfonamidów, beta-adrenolityków i salicylanów.
Spożycie 20g/dobę przez kobiety i 30g/dobę przez mężczyzn ( w przeliczeniu na czysty alkohol) nie powinno pogarszać wyrównania cukrzycy. Może to być 1 „lampka” wina, najlepiej czerwonego. Nie należy pić piwa (wysoki indeks glikemiczny) ani też słodkich drinków. Aby zmniejszyć ryzyko hipoglikemii należy spożywać te niewielkie ilości alkoholu łącznie z posiłkami.
Składniki mineralne- to makroelementy: wapń, fosfor, magnez, chlor, żelazo, siarka, sód (sól kuchenna) potas i mikroelementy: miedź, kobalt, fluor, jod.
Pomimo pojawiających się co pewien czas informacji o konieczności uzupełniania tych składników, najlepiej przy pomocy drogich preparatów, nie ma w tej chwili dowodów na potrzebę dodatkowego spożywania jakichkolwiek mikro- lub makroelementów przez osoby prawidłowo odżywiające się.
Należy w tym miejscu zwrócić szczególną uwagę na powszechne spożywanie zbyt dużej ilości sodu w postaci soli kuchennej i innych środków konserwujących zawierających sód (np. benzoesan sodu). Dla zachowania zdrowia wystarcza spożywanie około 5 g soli na dobę. Statystyczny Polak spożywa ok. 10- 18 g soli. Sól podnosi ciśnienie tętnicze. Między innymi w spożywaniu nadmiernej ilości soli (w chipsach, konserwach, przetworzonych potrawach, „zupkach minutkach” itp.) upatruje się przyczyny gwałtownego narastania liczby młodych osób z nadciśnieniem tętniczym.
Dlaczego pacjenci z cukrzycą tyją?
– miewają napady „wilczego” głodu podczas hipoglikemii, ze spożywaniem za dużej ilości
węglowodanów
-zjadają więcej WW podczas posiłków ( w obawie przed hipoglikemią)
-odżywiają się nieregularnie
-zjadają duże ilości pożywienia na jeden posiłek, powodując gromadzenie energii
-posiłki są bogato-energetyczne, niedostosowane do aktualnego zapotrzebowania
-wykazują zbyt małą aktywność fizyczna
Podstawowe zalecenia przy nadwadze:
-przed zakupami zjeść małą przekąskę a w sklepie sprawdzać kaloryczność produktów,
-nie robić zapasów żywnościowych,
-nie spieszyć się przy jedzeniu,
-regularnie spożywać posiłki,
-zaplanować posiłki według indywidualnego, własnego zapotrzebowania kalorycznego
-odpowiednio przygotowywać posiłki (gotowanie, grillowanie, pieczenie)
-używać małych talerzy,
-nie wahać się pozostawić jedzenia na talerzu,
-uważać czy napoje nie zawierają dodatkowych kalorii (kompoty, soki, napoje gazowane, napoje mleczne),
-w razie głodu jeść warzywa, np: pomidor, ogórek, marchew, zieloną sałatę,
– nie spożywać pokarmów smażonych na głębokim tłuszczu (frytki, chipsy, hamburgery) i kupnych
wypieków cukierniczych (zawierają niezdrowe tłuszcze)
Zalecanym tempem odchudzania jest systematyczny, niewielki ubytek masy ciała – 1 kg na 2 tygodnie to znaczy 2-3 kg na miesiąc
Obecnie uważa się, że obniżenie masy ciała o 5% do 10% i utrzymanie tego efektu przez okres ponad 12 miesięcy należy uznać za sukces terapeutyczny
Jednym z najważniejszych czynników pozwalających na osiągniecie tego sukcesu jest znalezienie odpowiedniej motywacji do wszelkich działań służących poprawie stanu zdrowia.
Chciałbym zachęcić do korzystania z gotowych przepisów ułożonych specjalnie z myślą o osobach z cukrzycą, a dostępnych w pięknych, kolorowych i niedrogich wydawnictwach.
Korzystanie z dobrze przygotowanych przepisów, podających kaloryczność porcji żywieniowych, skład produktów spożywczych a nawet ilość WW w porcji, pozwoli usunąć wiele mitów o żywieniu w cukrzycy.
Andrzej Paciorkowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

Wykład V

„Leczenie cukrzycy – dla kogo leki doustne”

Leki doustne- stosowane są w cukrzycy typu 2.
Decyzję o zastosowaniu leku podejmuje lekarz. Leki doustne są zalecane u każdego chorego z typem 2 cukrzycy, u kogo nie występują przeciwwskazania do ich stosowania.
Leki na cukrzycę, ze względu na siłę działania, wydawane są z apteki wyłącznie na receptę.
Z uwagi na budowę chemiczną i sposób działania można je podzielić na sześć dużych grup.
W każdej grupie występuje wiele rodzajów leków (różniących się między sobą pod względem budowy chemicznej).
Leki o jednakowej budowie i składzie chemicznym są produkowane przez wielu producentów pod różnymi nazwami handlowymi.
Chory leczący się u kilku lekarzy różnych specjalności powinien zawsze okazywać lekarzowi spis wszystkich pobieranych leków, aby uniknąć niebezpiecznych skojarzeń stosowanych leków.

1. Pochodne biguanidu- obecnie na świecie stosowana jest jedynie metformina. W Polsce dostępna jest pod różnymi nazwami handlowymi (Metformax, Siofor, Glucophage, Gluformin, Metformin, Metforatio, Metfogamma, Metafor, Formetic, Avamina).
Metformina obniża poziom cukru we krwi przez zmniejszenie insulinooporności. Uwrażliwia komórki organizmu na działanie insuliny produkowanej przez trzustkę.
Zmniejsza wchłanianie glukozy z jelit i hamuje wytwarzania glukozy w wątrobie. Te korzystne mechanizmy działania obniżającego poziom cukru we krwi, są szczególnie widoczne u osób otyłych. Dlatego jest polecana jako lek pierwszego wyboru u osób otyłych z cukrzycą. Metformina poprawia profil lipidowy, pomaga w zmniejszaniu masy ciała i obniżaniu ciśnienia tętniczego. Dawkę podawanej metforminy należy zwiększać stopniowo, co pozwala uniknąć jej działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Nie należy przekraczać dawki dobowej 2500-3000mg. Dla uniknięcia objawów ubocznych najlepiej ją spożyć w trakcie lub po posiłku.
Należy dokładnie rozważyć przeciwwskazania do stosowania tego leku (niewydolność wątroby, nerek, serca, niewydolność oddychania, podeszły wiek)

2. Pochodne sulfonylomocznika- nazwy farmakologiczne to: glipizyd, gliklazyd, glimepiryd, glikwidon (Uwaga! leki te występują w aptekach pod różnymi nazwami handlowymi).
Działanie ich polega na pobudzaniu komórek beta trzustki do wydzielania insuliny. Insulina wydzielana w większej ilości powoduje obniżenie poziomu glukozy we krwi.
Leki te przestają być skuteczne gdy komórki beta trzustki utracą zdolność wytwarzania insuliny. Statystycznie dochodzi do tego po 5-10 latach od rozpoznania cukrzycy.
Konieczne jest wtedy rozpoczęcie leczenia insuliną.
Pochodna kwasu benzoesowego –repaglinid- mechanizm działania jest podobny do pochodnych sulfonylomocznika. Lek ten jest sporadycznie stosowana w Polsce ze względu na wysoką cenę

3. Leki hamujące alfa-glukozydazę -akarboza- Glucobay, Adeksa. Hamuje działanie enzymów jelitowych rozkładających węglowodany złożone na cukry proste, przez co zmniejsza wchłanianie glukozy z jelit. Obniżeniu

ulega głównie glikemia poposiłkowa. Akarboza stosowana jest chętnie w pierwszym etapie leczenia cukrzycy typu 2 i stanach przedcukrzycowych (u osób z rozpoznaną upośledzoną tolerancją glukozy).

4. Glitazony (Tiazolidinendiony) – Zwiększają wrażliwość na insulinę w komórkach tłuszczowych, mięśniowych i wątrobowych powodując spadek poziomu cukru i poprawę parametrów gospodarki lipidowej. Aktualnie (od 2014) dostępny jest w Polsce lek zawierający: pioglitazon w dawce 15 mg
Zarejestrowane wskazanie:Leczenie drugiego lub trzeciego rzutu cukrzycy typu 2 u osób dorosłych, zwłaszcza z nadwagą
Może być stosowany w monoterapii lub w skojarzeniu z metforminą, z pochodną sulfonylomocznika lub z insuliną Przeciwskazania do stosowania pioglitazonu to: występująca obecnie lub w wywiadzie niewydolność serca (klasa I–IV wg NYHA) ,zaburzenia czynności wątroby, kwasica ketonowa, rak pęcherza moczowego obecnie lub w wywiadzie , makroskopowy krwiomocz różnego pochodzenia, ciąża, okres karmienia piersią

5. Leki oddziaływujące na oś inkretynową – leki inkretynowe -inhibitory dipeptydylopeptydazy 4 (DPP4)-zwiększają wydzielanie insuliny poprzez wpływ na układ inkretynowy , Wykorzystują wpływ peptydu glukagonopodobnego GLP-1 na wydzielanie insuliny pod wpływem glukozy i hamują działanie glukagonu trzustkowego.Zwiększają poziom GLP-1 poprzez hamowanie jego inaktywacji
W Polsce są dostępne obecnie: sitagliptin, ,vildagliptyna , saksagliptyna, linagliptyna

6. Leki oddziaływujące na czynność nerek-inhibitory SGLT-2 (gliflozyny) –mechanizm działania polega na hamowaniu aktywności SGLT2 w kanalikach nerkowych. Zmniejsza to zwrotne wchłanianie glukozy w nerkach. W konsekwencji dochodzi do wydalania glukozy z moczem i zmniejszenia stężenia glukozy we krwi. Jest to mechanizm niezależny od działania insuliny. Ze względu na mechanizm działania leku, wynik testu na obecność glukozy w moczu jest dodatni. Ze względu na mechanizm działania mogą wystąpić: pragnienie, suchość w ustach, polidypsja, wielomocz lub częstomocz. Obecność glukozy w moczu zwiększa ryzyko zakażenia dróg moczowych, zapalenia żołędzi i/lub napletka prącia, kandydozy sromu i pochwy. Obecnie w Polsce zarejestrowane są: dapagliflozyn, kanagliflozyna

Leki doustne z wymienionych grup często są stosowane łącznie.
Leki z różnych grup podajemy razem dopiero wtedy, gdy leczenie jednym lekiem nie pozwala na uzyskanie dobrego wyrównania cukrzycy.
Nie każdy chory z cukrzycą może być leczony lekami doustnymi.
Przede wszystkim leki te stosowane są u osób z cukrzycą typu 2.
Nie wolno podawać doustnych leków przeciwcukrzycowych u kobiet w ciąży. Są też przeciwwskazane u osób z uszkodzonymi, niewydolnymi nerkami lub wątrobą.
Nie podajemy leków doustnych u osób w okresie okołooperacyjnym, ze świeżym zawałem serca, w niewydolności krążenia lub oddychania.
W trakcie leczenia tymi lekami konieczne jest regularne kontrolowanie laboratoryjne czynności wątroby i nerek.

lek. Andrzej Paciorkowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

Wykład VI

„Leczenie cukrzycy- dlaczego insulina ?”

Insulina
Insulina jest hormonem białkowym produkowanym przez komórki beta trzustki. Umożliwia ona przechodzenie glukozy z krwi do tkanek i wykorzystanie glukozy do produkcji energii.
W cukrzycy dochodzi do zaburzeń produkcji lub zaburzeń działania insuliny.
W cukrzycy typu 1 trzustka przestaje produkować insulinę w krótkim czasie. W cukrzycy typu 2 dochodzi do stopniowego zmniejszania wytwarzania insuliny aż do jej całkowitego braku.
W tej sytuacji jedynym sposobem na utrzymanie prawidłowego poziomu cukru we krwi i utrzymanie chorego przy życiu jest leczenie insuliną.
W cukrzycy typu 1 od początku, a w cukrzycy typu 2 po kilku latach trwania choroby-insulina jest lekiem ratującym życie.
Historia leczenia insuliną rozpoczęła się dopiero przed 90 laty. W 1921 roku uzyskano preparat insuliny i zastosowano ją po raz pierwszy w leczeniu cukrzycy u człowieka.
Insulina nie może być podawana doustnie. Jako białko jest trawiona w przewodzie pokarmowym i traci swoje właściwości.
Aktualnie insulina podawana jest jedynie w formie iniekcji podskórnych.
Insulina podawana w formie zastrzyków podskórnych wywołuje złe emocje wśród chorych i ich rodzin.
Podczas spotkania „Szkoły Cukrzycy” przedstawiamy insulinę jako lek ratujący życie, jako „mniejsze zło”.
Właściwie dobrany preparat insuliny i indywidualnie dobrany dla każdego chorego schemat podawania insuliny to wspólne zadanie lekarza i chorego.
Insulina pozwala opanować wysokie poziomy cukru i odsunąć ryzyko groźnych powikłań cukrzycy. Pozwala prowadzić aktywne życie. Daje nadzieję na długie życie bez powikłań, pomimo posiadania przewlekłej, dotychczas nieuleczalnej choroby.

Kiedy konieczne jest rozpoczęcie podawania insuliny w cukrzycy typu 2 ?

Po pierwsze wtedy, gdy nie można podawać choremu leków doustnych( patrz -streszczenie poprzedniego wykładu).
Insulinę zaczynamy podawać także wtedy, gdy pomimo stosowania odpowiedniego sposobu żywienia i leków doustnych nie możemy uzyskać prawidłowych poziomów cukru- gdy nie uzyskujemy kryteriów dobrego leczenia cukrzycy, o których pisałem uprzednio. Wskazaniem do rozpoczęcia leczenia insulina u większości osób z cukrzycą typu 2 jest poziom HbA1c powyżej 7%. W przypadku chorych w wieku ponad 70 lat z wieloletnią cukrzycą (ponad 20 lat), u których współistnieją istotne powikłania o charakterze makroangiopatii np. przebyty zawał serca lub udar mózgu granicę tę stanowi HbA1c powyżej 8,0 %
Rozpoczęcia leczenia insuliną przy istniejących wskazaniach nie powinien odwlekać ani pacjent ani lekarz.
Obecnie nie stosujemy już w Polsce insulin zwierzęcych.
Dostępne są jedynie nowoczesne preparaty „insulin ludzkich” i analogi insuliny.
„Insulina ludzka” uzyskiwana jest w technologii biosyntezy, z wykorzystaniem inżynierii genetycznej. Jej budowa jest identyczna z insuliną produkowaną przez trzustkę człowieka.
Insulina produkowana jest w formie preparatów krótko i długodziałających oraz w postaci różnie dobranych mieszanek tych dwóch form insuliny.
W ostatnich latach dostępne są także analogii insulin o zmodyfikowanym schemacie działania pozwalające jeszcze lepiej wyrównać poziomy glikemii.
Ważne dla osoby stosującej insulinę jest zapoznanie się ze schematem działania insuliny podawanej podskórnie. Należy zapoznać się z informacją po jakim czasie wstrzyknięta insulina zaczyna działać, po ilu godzinach występuje szczyt jej działania i kiedy to działanie się kończy. Do tego schematu działania insuliny należy dostosować godziny posiłków.
Stosowane są różne modele leczenia insuliną. W cukrzycy typu 2 najczęściej rozpoczynamy podawanie insuliny od jednego wstrzyknięcie dziennie. Kolejnym etapem podawania insuliny a przy tym najbardziej popularny sposobem jest stosowanie „mieszanek” insulinowych dwa lub trzy razy dziennie. Intensywna funkcjonalna insulinoterapia polega na podawaniu insuliny do każdego posiłku, w ilości dostosowanej do aktualnego poziomu glukozy we krwi i rodzaju spożywanego jedzenia. Metoda ta pozwala na prowadzenie bardzo aktywnego trybu życia i dlatego chętnie jest stosowana przez osoby młodsze. Wybór metody insulinoterapii musi uwzględniać aktualne potrzeby i możliwości pacjenta. Dawkę podawanej insuliny należy dobierać indywidualnie dla każdego chorego. Aby dobór był skuteczny konieczna jest rzetelnie prowadzona samokontrola poziomów glikemii. Nie można obecnie mówić o dobrze prowadzonej terapii insuliną u osoby, która nie posiada własnego glukometru.
Ważne jest miejsce podawania insuliny. Samodzielne podawanie insuliny można wykonać prawidłowo podając insulinę w tkankę podskórną uda lub brzucha.
W zależności od długości stosowanej igły oraz grubości tkanki podskórnej wkłucie wykonujemy pod katem 45 lub 90o.
Insulinę podawaną we wstrzykiwaczach przechowujemy w temperaturze pokojowej ( do 30 dni). Zapas insuliny przechowujemy w lodówce temperaturze od 2 do 8oC.
Praktycznie wszyscy chorzy stosują insulinę podawaną we wstrzykiwaczach ( penach). Nikt nie musi juz używać strzykawek „insulinówek”. Do historii przeszły strzykawki wielorazowego użytku.
Coraz powszechniejsze są „osobiste pompy insulinowe”. Dotyczy to zwłaszcza osób do 26 roku życia i kobiet w ciąży, gdyż dla tych dwóch grup dostępna jest refundacja NFZ na zakup osprzętu do pompy. Obecnie refundacja dostępna jest także dla osób powyżej 26 roku życia, pacjent ponosi jedynie 30% kosztu zakupu osprzętu pompy.
W technologii produkcji insuliny jak również w sposobie jej podawania dokonał się w ostatnich kilkunastu latach znaczący postęp. Co ważniejsze te nowoczesne rozwiązania są szybko dostępne w naszym kraju.
Nie należy, więc obecnie przywoływać starych mitów związanych z leczeniem insuliną, lecz aktywnie dążyć do jak najlepszego wyrównania cukrzycy od chwili jej rozpoznania.

lek. Andrzej Paciorkowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

Wykład VII

Prof. dr hab. med. Ewa Wender- Ożegowska,
Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
„Zrozumieć kobietę z cukrzycą”

Cukrzyca zwana epidemią XXI wieku dotyczy około 50 mln. ludzi w Europie i w USA. Z tej liczby około 0, 3- 0,5% młodych ludzi rozwija jeden z typów cukrzycy przed 18 rokiem życia.
Każdy okres życia pacjenta z cukrzycą charakteryzują inne problemy, które należy brać pod uwagę zajmując się tą grupą chorych. W okresie dojrzewania spotykamy się często u pacjentów z cukrzycą z ponownym, po okresie dzieciństwa, brakiem akceptacji choroby, z narastającymi objawami o swoją przyszłość, oraz z niepokojami związanymi z potrzebą przejęcia odpowiedzialności za swoją chorobę. Te fakty nakładają się, szczególnie u kobiet, na często pojawiające się w tym okresie problemy z nadwagą, z zaburzeniami miesiączkowania, prowadzące do zaburzeń z przyjmowaniem pokarmów i podawaniem insuliny.
Z danych z piśmiennictwa wiadomo, że 25% nastolatków w wieku 11- 19 lat w okresie, co najmniej 10 dni, jeden raz zapomina o podaniu insuliny, a 29% nie zmierzyło poziomu glikemii mimo zobowiązania do tego pomiaru. Tyle samo wprowadziło zaniżone wyniki do glukometru ((Diabetes Care 1995;18; 77). Te fakty powodują, że okres ten wymaga od osób opiekujących się młodymi pacjentami z cukrzycą szczególnej uwagi, udzielania im rzetelnych informacji o chorobie i bezwzględnego dążenia do nawiązania nici wzajemnego głębokiego zaufania. Lekarz prowadzący dorastającą pacjentkę z cukrzycą musi zrozumieć, że pewne sprawy w tym okresie będą ważniejsze od cukrzycy. Nie należy mimo to jednak być dla swoich podopiecznych zbyt wyrozumiałym, a zamierzone cele uzyskiwać dzięki wzajemnemu zaufaniu, a nie pobłażliwości.
Na te ogólne młodzieżowe problemy nakładają się problemy typowo kobiece, czyli akceptacja masy ciała, swojego wyglądu, czyli często występującego trądziku, czy przetłuszczających się włosów. Jeśli więc nasza pacjentka planuje redukcję masy ciała, czyli spożywanie mniejszych racji pokarmowych, musimy uczulić ją na konieczność zmniejszenia podawanych dawek insuliny. Należy też pamiętać o tym, aby unikać szybkiej redukcji masy ciała (nie większej niż 1- 3 kg/ miesiąc), aby nie doprowadzić do kwasicy, jak i utraty miesiączek. Zbyt duży, bowiem spadek masy ciała u dziewczyny w okresie dojrzewania, może na wiele miesięcy zaburzyć jej miesiączkowanie. Kolejnym problemem jest pojawienie się pierwszej miesiączki, który to moment jest w grupie dziewczynek z cukrzycą często opóźniony w stosunku do zdrowych nastolatek. W tej grupie chorych miesiączki pojawiają się często nieregularnie, szczególnie, jeśli pierwsze krwawienie pojawiło się po ujawnieniu się cukrzycy, bądź w sytuacji złego wyrównania glikemii. Musimy też pamiętać o tym, że w okresie około miesiączkowym dochodzi często do wzrostu zapotrzebowania na insulinę, co należy korygować zwiększeniem jej dawek, które muszą być zmniejszane w pierwszych dniach krwawienia, bowiem wtedy zapotrzebowanie na insulinę ponownie spada.
Należy w tym momencie zadać sobie pytanie, czy niedostatecznie wyrównana cukrzyca sprzyja zaburzeniom życia seksualnego?
Okazuje się, że u młodych mężczyzn w wyniku źle wyrównanej cukrzycy, obecności jej przewlekłych powikłań, jak również w wyniku palenia papierosów, czy nadużywania alkoholu może dochodzić do impotencji. U dziewcząt natomiast źle wyrównana cukrzyca może indukować stany zapalne narządów moczowo-płciowych, bolesne współżycie oraz nawracające infekcje pochwy, nie wpływa jednak negatywnie na potrzeby seksualne, co powoduje, że dziewczynki te mogą zajść w ciążę mimo przeciwwskazań wynikających z niewyrównanej cukrzycy.
Należy zdawać sobie sprawę z faktu, że nieprawidłowo leczona cukrzyca, powikłana hiperglikemią wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia szeregu powikłań u płodu, ale również z uwagi na zmiany zapotrzebowania na insulinę może przyczyniać się do nasilenia szeregu powikłań charakterystycznych dla cukrzycy, czyli zaburzeń regulacji glikemii, kwasicy, zakażeń, rozwoju lub progresji nadciśnienia i zmian w nerkach.
Na skutek podwyższonych wartości glikemii u ciężarnej płód narażony jest na zwiększone występowanie wad rozwojowych, częściej występują też poronienia samoistne, porody przedwczesne, nadmierna masa płodu, zwana makrosomią, z pewną dysproporcją budowy, manifestującą się m.in. nadmiernym obwodem brzuszka płodu w stosunku do jego główki, jak również obumarcia wewnątrzmaciczne. W czasie porodu dzieci z nadmierną masą mają często trudności z urodzeniem, szczególnie w II okresie porodu, z uwagi właśnie z wymienionym powyżej nadmiernym obwodem brzuszka. Prowadzi to często do przedłużonego drugiego okresu porodu, a także w pewnych sytuacjach do złamania obojczyka oraz okołoporodowego niedotlenienia. Noworodki matek z nieleczoną cukrzycą cechuje częstsze występowanie zespołu zaburzeń oddychania, zaburzenia adaptacyjne po porodzie, skłonność do hipoglikemii, oraz innych zaburzeń metabolicznych.
W momencie podejrzenia lub rozpoznania ciąży należy bezwzględnie dążyć do utrzymania zalecanych poziomów glikemii: na czczo 95 mg/dl, w 1 godz. po posiłku 120 mg/dl, w dwie godziny po posiłku 120 mg/dl, w godzinach nocnych natomiast 60- 90 mg/dl, a poziom glikowanej hemoglobiny powinien być niższy niż 6,1%. Ciężarne muszą prowadzić intensywną samokontrolę, poprzez pomiary poziomu glukozy przed posiłkami oraz dwie godziny po spożytym posiłku oraz przed wypoczynkiem nocnym. W razie konieczności należy dołączyć również pomiar glukozy w porze nocnej. Raz w miesiącu wykonujemy całodobowy pomiar glikemii oraz w razie konieczności hospitalizacji badanie gazometryczne krwi. Kontrolę stężenia glikowanej hemoglobiny należy dokonywać w ciąży, co 4-6 tygodni. Należy przeprowadzić, co najmniej raz w miesiącu badanie ogólne moczu, badanie biocenozy pochwy, które na ogół powtarzamy również w późniejszym okresie ciąży. Poza tym należy wykonać wszystkie rutynowe badania zalecane zdrowym ciężarnym w ciąży (badanie morfologię krwi obwodowej, odczyn Wassermana, badanie cytologiczne szyjki macicy, badanie w kierunku toxoplazmozy, itd.). Stosowane obecnie pompy insulinowe pomagają bardzo w uzyskaniu dobrego wyrównania glikemii, należy jednak pamiętać, że łatwe podawanie insuliny za pomocą pompy, sprzyja nadmiernemu przyrostowi masy ciała, co w ciąży nie jest wskazane. Sprzyja, bowiem nadmiernemu wzrostowi masy ciała płodu, a także może korelować ze wzrostem ciśnienia tętniczego, czyli powikłaniom, których staramy się właśnie przez odpowiednie leczenie ciężarnej unikać.
Co dwa tygodnie, od początku ciąży, do jej końca, co najmniej raz w tygodniu należy oceniać masę ciała ciężarnej, ciśnienie tętnicze krwi oraz ewentualny białkomocz. W razie stwierdzanego białkomoczu w każdym trymestrze ciąży powinno się ocenić dobową utratę białka oraz klirens kreatyniny. Pacjentki ze stwierdzonymi zmianami naczyniowymi powinny być poddane regularnej kontroli okulistycznej, co najmniej jednokrotnej w każdym trymestrze ciąży. W razie stwierdzonych zmian na dnie oka, wymagających w czasie ciąży leczenia okulistycznego należy to leczenie wdrożyć. W przypadku stwierdzanego nadciśnienia tętniczego należy bezwzględnie odstawić inhibitory konwertazy angiotensyny, natomiast lekami pierwszego rzutu jest nadal Metyldopa, Dihydralazyna oraz blokery kanału wapniowego, szczególnie Nifedypina.
Kontrola zarówno położnicza, jak i diabetologiczna, nawet przy prawidłowo przebiegającej ciąży, powinna być prowadzona w ośrodkach o najwyższym stopniu referencji, co najmniej raz na dwa tygodnie. W czasie tych wizyt poza oceną stopnia wyrównania cukrzycy, stanu nerek i dna oka, należy przeprowadzić dokładną ocenę położniczą i ultrasonograficzną stanu płodu, a od 28 tygodnia ciąży należy dołączyć nadzór kardiotokograficzny.
Po skończonym 32 tygodniu ciąży należy włączyć intensywny nadzór nad stanem płodu, który polega na codziennym liczeniu ruchów przez ciężarną (płód powinien wykonywać, co najmniej 10 ruchów/ przez 3 godziny), a także nadzorze za pomocą badania kardiotokograficznego; początkowo raz w tygodniu, a od 34 tygodnia ciąży, co najmniej dwa razy w tygodniu. W razie jakichkolwiek podejrzeń, co do stanu płodu, ciężarna wymaga hospitalizacji.
Z uwagi na potwierdzony klinicznie negatywny wpływ hiperglikemii w I trymestrze ciąży u ciężarnej z cukrzycą na rozwój jej potomstwa głównym celem zarówno diabetologów, jak i położników powinno być dążenie do jak najszerszego objęcia opieką pacjentek z cukrzycą jeszcze w okresie planowania ciąży, najlepiej około 3-6 miesięcy przed planowanym zapłodnieniem. Tak długi okres przygotowania ma na celu przede wszystkim uzyskanie już przed ciążą prawidłowych poziomów glikemii, ocenianych przy pomocy wielokrotnych pomiarów poziomu glukozy w ciągu doby oraz oceny stężenia glikowanej hemoglobiny. Docelowe poziomy glikemii to: na czczo 95 mg/dl, w 1 godz. po posiłku 140 mg/dl, w dwie godziny po posiłku 120 mg/dl, w godzinach nocnych natomiast 60- 90 mg/dl, a poziom glikowanej hemoglobiny powinien być niższy niż 6,1%. Takie niskie wartości dają szansę zredukowania do minimum ryzyka rozwoju wad rozwojowych. Uzyskanie tak dobrego wyrównania glikemii jest możliwe tylko dzięki intensywnej insulinoterapii, czyli wielokrotnych w ciągu doby wstrzyknięć insuliny.
Pacjentki z typem 2 cukrzycy w okresie planowania ciąży powinny również dążyć do uzyskania prawidłowych poziomów glikemii, a ze swoim diabetologiem powinny wybrać optymalną metodę leczenia. U większości najlepsze wyrównanie w tym okresie można uzyskać za pomocą insulinoterapii.
Należy również ocenić stan wydolności nerek, poprzez ocenę stopnia bialkomoczu i klirensu kreatyniny. Jeśli stwierdzamy jawny białkomocz (mikroalbuminuria powyżej 300 mg/24 h), należy przeprowadzić ocenę dobowej utraty białka. Klirens kreatyniny poniżej 40 ml/min, stężenie kreatyniny powyżej 2, 5 mg/dl, oraz dobowa utrata białka powyżej 1,5 g/dobę (przy wykluczeniu zakażenia dróg moczowych) stanowią przeciwwskazanie do zajścia w ciążę. Stopień mikroalbuminurii może stanowić czynnik prognostyczny dla wystąpienia porodu przedwczesnego i preeklampsji.
Należy tez w okresie planowania ciąży wykonać badanie ogólne moczu, a w razie stwierdzonej infekcji, posiew moczu, w celu wdrożenia celowanego leczenia, bowiem zakażenia są częstym czynnikiem nasilającym nefropatię cukrzycową.
Kolejnym etapem oceny ryzyka ciąży jest ocena ciśnienia tętniczego krwi. U pacjentek ze stwierdzaną mikroalbuminurią lub makroalbuminurią, nawet bez nadciśnienia tętniczego postępowaniem z wyboru jest włączenie inhibitorów konwertazy angiotensyny, z uwagi na udowodniony ich korzystny wpływ na funkcję nerek i opóźnianie rozwoju ich niewydolności. Działanie to jest niezależne od ich działania przeciw nadciśnieniowego. Należy jednak poinformować pacjentkę, że leki te mają działanie teratogenne (mogą doprowadzić do uszkodzenia nerek u płodu) i w związku z tym należy je odstawić w momencie podjęcia próby zajścia w ciążę.
Należy również ocenić stan układu krążenia, poprzez ocenę stanu klinicznego, wykonanie elektrokardiografii, a w razie konieczności również echokardiografii i ewentualnej próby wysiłkowej. W przypadku stwierdzenia choroby wieńcowej należy odradzać pacjentkom z cukrzycą zajście w ciążę.
W okresie planowania ciąży, minimum 3 miesiące przed planowaną koncepcją pacjentka z cukrzycą powinna być poddana badaniu okulistycznemu. Należy w tym okresie ocenić stopień zmian na dnie oka i włączyć odpowiednie leczenie okulistyczne, a przede wszystkim w razie konieczności laseroterapię.
W sytuacji zmian proliferacyjnych nieulegających zahamowaniu pod wpływem wyrównania glikemii i zastosowanej laseroterapii należy odradzać pacjentce zajście w ciążę, podobnie jak w przypadku zaawansowanej nefropatii cukrzycowej, ze znacznie upośledzoną funkcją nerek, chorobą niedokrwienną serca oraz przy zaawansowanej neuropatii wegetatywnej z towarzyszącymi wymiotami. Z uwagi na te duże wymagania, co do wyrównania glikemii, jak i kontroli funkcji nerek i stanu dna oka uważa się, że pacjentka chorująca na cukrzycę nie powinna planować rodziny wielodzietnej.
Pacjentki z dobrze wyrównaną cukrzycą (HbA1C<7,0%) mogą stosować tabletki antykoncepcyjne, jednak należy pamiętać, że w trakcie ich stosowania może nieznacznie (o dwie- trzy jednostki na dobę) wzrosnąć zapotrzebowanie na insulinę. Nie należy stosować antykoncepcji hormonalnej w przypadku palenia papierosów, jak również w przypadku towarzyszącego cukrzycy nadciśnienia tętniczego. W tych przypadkach lepiej jest korzystać w celu antykoncepcji z mechanicznych środków antykoncepcyjnych.
W okresie około menopauzalnym, czyli w okresie, kiedy z uwagi na szereg zmian metabolicznych typowych dla wieku przekwitania poza problemami towarzyszącymi cukrzycy typu 1, zaczyna wzrastać liczba kobiet, u których dominują objawy zespołu metabolicznego, oraz cukrzycy typu 2. Sprzyjają temu spadek wydzielania insuliny przez trzustkę, niedobór insuliny, który indukuje narastanie insulinooporności oraz spadek podstawowej przemiany materii. Obserwujemy, więc w tym okresie u kobiet wyraźną tendencję do rozwoju otyłości, co w przypadku cukrzycy jeszcze bardziej może nasilać trudności z jej wyrównaniem i prawidłowym leczeniem.
W okresie około klimakterycznym kobiety mogą skarżyć się na wybuchy gorąca, bezsenność, zaburzenia emocjonalne oraz nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych. U kobiet szczupłych m.in. w wyniku niedoboru hormonów płciowych może dojść do osteoporozy. W późniejszym wieku wśród objawów klimakterycznych zaczynają dominować zaburzenia ze strony układu moczowo- płciowego, czyli trudności z nietrzymaniem moczu, bolesne współżycie oraz tendencje do stanów zapalnych. Wszystkie te wymienione dolegliwości okresu około menopauzalnego wymagają pomocy lekarskiej i cukrzyca nie stanowi przeciwwskazania do ich leczenia, a odpowiednio dobrana terapia poprawia kobiecie, która już z uwagi na przewlekłą chorobę, jaką jest cukrzyca cierpi na szereg dolegliwości, przeżyć ten okres w znacznie lepszym komforcie.

Prof. dr hab.med. Ewa Wender – Ożegowska
Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Uniwersytetu Medycznegoim. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Wykład VIII

„Ostre powikłania – hipoglikemia, kwasica cukrzycowa – jak ich unikać? ”

Hipoglikemia (niedocukrzenie ) – to ostre powikłanie leczenia cukrzycy. Oznacza poziom glukozy we krwi poniżej 70 mg/dl ( 3,9 mmol/l). Niski poziom cukru we krwi to zbyt mało materiału energetycznego dla mózgu, serca i innych ważnych narządów. Hipoglikemię rozpoznajemy zawsze, gdy poziom glukozy we krwi obniży się poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l), niezależnie od występowania objawów klinicznych. Objawy kliniczne u osób długo chorujących na cukrzycę typu 1 mogą wystąpić dopiero przy znacznie niższych poziomach glukozy. Nieodczuwanie niskich wartości glikemii poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l) nazywamy nieświadomością hipoglikemii. Nieświadomość hipoglikemii może być spowodowana neuropatią autonomiczną lub częstym występowaniem hipoglikemii. Objawy hipoglikemii mogą wystąpić nawet przy poziomie cukru powyżej 100 mg/dl (5,5 mmol/l) Jest to możliwe wtedy, gdy dochodzi do gwałtownego obniżenia poziomu glukozy ( w sytuacji, gdy podczas intensywnej pracy lub po podaniu dużej dawki insuliny poziom glukozy obniża się szybko np. z 250 do 120 mg/dl). O ciężkiej hipoglikemii mówimy wtedy, gdy konieczna jest pomoc innej osoby np. poprzez podanie słodkiego picia, podanie glukagonu lub dożylne podanie glukozy. Jeżeli ciężka hipoglikemia wystąpiła, co najmniej 2 razy w okresie ostatnich 12 miesięcy to mamy do czynienia z nawracającą ciężką hipoglikemią. Używane jest jeszcze określenie hipoglikemia nocna –wtedy, gdy hipoglikemia wystąpiła w nocy. Jako hipoglikemię nocną traktujemy też hipoglikemię w innych porach dnia, jeśli występuje w czasie snu np. u osób pracujących na zmiany.
Ostre stany hipoglikemii mogą wystąpić u każdego chorego leczonego insuliną lub tabletkami (pochodnymi sulfonylomocznika), pomimo prawidłowego prowadzonego leczenia i dobrej edukacji.
Wg wytycznych PTD celem leczenia cukrzycy jest uzyskanie poziomów cukru we krwi zbliżonych do występujących u osób zdrowych. Dążymy, więc do uzyskania poziomu glukozy na czczo w granicach 70-110 mg/dl. Do granicy hipoglikemii jest więc bardzo blisko. Na szczęście ciężkie hipoglikemie występują rzadko. W zapobieganiu ciężkiej hipoglikemii najważniejsza jest świadomość jej przyczyn. Należy też znać zasady postępowania w razie wystąpienia wstępnych objawów niedocukrzenia. Tę wiedzę muszą posiadać zarówno chorzy, jak i ich rodziny oraz osoby z najbliższego otoczenia.
Częsta samokontrola poziomów cukru we krwi przy pomocy glukometru umożliwia poznanie reakcji organizmu na leki, insulinę czy wysiłek fizyczny.
Objawy hipoglikemii- niedocukrzenia – uczucie głodu i osłabienie, drżenie rąk, niepokój, pocenie się, kołatanie serca, bóle głowy, bóle brzucha, zaburzenia widzenia, senność, dezorientacja, niekiedy drgawki. Mogą pojawić się również gwałtowne zmiany nastroju połączone z nerwowością, agresją, czy nadmierną wesołkowatością. Najgroźniejszym objawem hipoglikemii jest utrata przytomności. Wymienione objawy nie zawsze występują razem. Chorzy, u których już raz wystąpiła hipoglikemia, wiedzą, w jaki sposób zaczynają odczuwać gwałtowny spadek poziomu cukru we krwi.
Przyczyny hipoglikemii:
• Błędy w odżywianiu: opuszczenie posiłku, spożycie mniejszego posiłku niż zwykle, zbyt duża przerwa między posiłkami,
• Błędy w stosowaniu leków doustnych: zbyt duża dawka leku, omyłkowe zażycie podwójnej dawki leku
• Błędy w insulinoterapii: omyłkowe podanie za dużej dawki insuliny, pomylenie dawki porannej i wieczornej, nieprawidłowe miejsce wstrzyknięcia insuliny, zbyt długa przerwa między podaniem insuliny a posiłkiem
• Niespodziewany, nieplanowany duży wysiłek fizyczny, bez dostosowania do planowanego wysiłku dawki insuliny, lub bez spożycia dodatkowej porcji węglowodanów.
• Spożycie alkoholu bywa przyczyną bardzo groźnych spadków poziomu cukru we krwi, między innymi z powodu występujących po alkoholu zaburzeń orientacji.
Postępowanie:
Przy wystąpieniu objawów hipoglikemii należy spożyć łatwo przyswajalne węglowodany w ilości odpowiadającej 2 wymiennikom węglowodanowym tj. ok. 20 g glukozy. Najlepiej wówczas wypić sok owocowy – 1 szklanka lub jeden kartonik – około 200 ml. Dobrym sposobem leczenia hipoglikemii jest wypicie puszki słodkiego napoju (puszka Coca-Coli) lub szklanki herbaty z 3 łyżeczkami cukru. Poziom glukozy we krwi wzrośnie po około 10-20 minutach
Nie należy wypijać większej ilości słodkich płynów, ponieważ powoduje to nadmierny wzrost poziomu cukru we krwi.
Nie jest zalecane jedzenie czekolady, gdyż zawarty w niej tłuszcz opóźnia wchłanianie węglowodanów w przewodzie pokarmowym. Taki sposób postępowania niebezpiecznie opóźnia ustępowanie niedocukrzenia.
Po opanowaniu objawów hipoglikemii należy zjeść 1-2 kromki chleba, aby zapobiec nawrotowi powikłania.
Hipoglikemia może wystąpić u chorego na cukrzycę w różnych miejscach i w różnych okolicznościach. Rozsądna osoba z cukrzycą zawsze posiada przy sobie kartonik soku, glukozę w płynie lub 3 kostki cukru, a gdy wychodzi z domu ma przy sobie także 1-2 kromki chleba.
Takie zabezpieczenie pozwala w sposób bezstresowy rozwiązać problem spadku poziomu cukru we krwi w każdej sytuacji i w każdym miejscu.
Brak reakcji ze strony chorego na wstępne objawy hipoglikemii powoduje pogłębianie niedocukrzenia, co może doprowadzić do utraty przytomności.
Osobie nieprzytomnej nie wolno wlewać do ust żadnych płynów.
Jeszcze niedawno jedynym sposobem ratowania życia osobie nieprzytomnej z powodu hipoglikemii, było podanie dożylne glukozy. Przyjazd zespołu Pogotowia Ratunkowego był, więc niezbędny.
Aktualnie dostępny jest w aptekach lek działający przeciwnie do insuliny, czyli glukagon. Glukagon jest hormonem powodującym podwyższenie poziomu cukru we krwi.
Sprzedawany jest pod handlową nazwą GlucaGen Hypokit- w specjalnym zestawie z rozpuszczalnikiem, strzykawką i igłą – w charakterystycznym pomarańczowym pudełku.
Glukagon podany podskórnie, domięśniowo lub dożylnie powoduje wzrost poziomu cukru, już po kilku minutach od podania. Ciężka hipoglikemia ustępuje i chory odzyskuje przytomność. Glukagon jest mniej skuteczny u osoby, która spożyła alkohol. Ostrożnie należy stosować glukagonu u osób z cukrzyca typu 2, których trzustka wytwarza jeszcze insulinę. Takie osoby po podaniu glukagonu i odzyskaniu przytomności powinny być skierowane na obserwację do szpitala.
Bardzo ważne jest nauczenie rodziny chorego, w jakich okolicznościach lek powinien być podawany. Rodzina musi też dokładnie poznać sposób użycia GlucaGen Hipokit.
Jest to lek ratujący życie. Może go podać każdy. Minimum wiedzy na ten temat pozwala bardzo skutecznie pomóc bliskiej osobie.
Decyzję o możliwości stosowania GlucaGenHypokit przez konkretnego chorego podejmuje zawsze lekarz leczący. Lek wydawany jest wyłącznie na receptę.
Brak reakcji na niedocukrzenie ze strony chorego lub jego otoczenia stanowić może bezpośrednie zagrożenie życia.
Po wystąpieniu hipoglikemii zawsze trzeba próbować ustalić jej przyczynę. Pozwala to skutecznie unikać jej w przyszłości. Fakt wystąpienia niedocukrzenia należy też odnotować w dzienniczku samokontroli. Pozwoli to przeanalizować sytuację, w której wystąpiła hipoglikemia, podczas następnej wizyty u lekarza.
Każdy chory powinien nosić przy sobie kartę identyfikacyjną (najlepiej razem z dowodem osobistym) lub bransoletę z informacją, że choruje na cukrzycę. Pozwala to na szybsze udzielenie skutecznej pomocy w przypadku ciężkiej hipoglikemii z zaburzeniami świadomości.

Cukrzycowa kwasica ketonowa
Kwasica cukrzycowa jest drugim z omawianych ostrych powikłań cukrzycy.
Jej przyczyną jest bezwzględny niedobór insuliny w organizmie chorego. Jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia chorego z cukrzycą. W sytuacji braku insuliny glukoza nie może przedostać się z krwi do wnętrza komórek. W następstwie, poziom cukru we krwi rośnie a komórki „głodują” z powodu braku w ich wnętrzu glukozy. Komórkom brakuje energii do ich prawidłowego działania. Zmuszane są one, więc do czerpania energii ze „spalania” obecnych w komórkach tłuszczów. Doprowadza to do powstawania w organizmie nadmiaru ciał ketonowych. Dłużej trwający brak dostatecznej ilości insuliny doprowadza do wyniszczenia organizmu i śpiączki ketonowej. W razie zbyt późno podjętego leczenia może to doprowadzić do śmierci chorego.
Objawy zagrażającej śpiączki ketonowej to objawy typowe dla wysokiego poziomu cukru we krwi. Pojawia się osłabienie, nadmierne pragnienie, częste oddawanie moczu, senność, nudności, wymioty, brak apetytu, chudnięcie, głębokie przyspieszone oddechy. Poziom glukozy we krwi przekracza 300mg/dl (17mmol/l). Charakterystyczny dla kwasicy ketonowej jest zapach acetonu z ust chorego. Zapach ten jest łatwo rozpoznawalny, ponieważ kojarzy się z zapachem zmywacza do paznokci lub z zapachem sfermentowanych jabłek. U chorych z takimi objawami należy pilnie oznaczyć poziom cukru we krwi. Zazwyczaj jest on w takiej sytuacji bardzo wysoki. Bardzo wartościowe jest zbadanie poziomu ciał ketonowych we krwi. Można tego dokonać za pomocą pasków do pomiaru ciał ketonowych i glukometru Optium Xido. Otrzymujemy wynik rzeczywisty oraz ilościowy. Poziom ketonów pomiędzy 0,6 a 1,5 mmol /l, gdy jednocześnie stwierdzamy poziom glukozy we krwi powyżej 300 mg/dl może wskazywać na pojawienie się problemów wymagających interwencji medycznej. Wynik powyżej 1,5 mmol/l wskazuje na kwasicę ketonową. Przy pomocy glukometru Optium Xido i specjalnych pasków testowych możemy rozpoznać kwasicę ketonową już w chwili jej wystąpienia.
Można też zbadać poziom cukru i acetonu w moczu. Dostępne są paski Keto-diastix. Cukier w moczu występuje przy poziomie glukozy we krwi powyżej 180 mg/dl. Aceton w moczu świadczy najczęściej o cukrzycowej kwasicy ketonowej. Wynik pomiaru odczytuje się oceniając zmianę zabarwienia paska testowego. Zapisujemy go jako (-) lub (+) do (+ + +).Wynik wskazujący na (+ + +) należy powtórzyć. Potwierdzenie wyniku może świadczyć o kwasicy cukrzycowej- należy pilnie zgłosić się do lekarza. Paski Keto-diastix wskazują na kwasicę z pewnym opóźnieniem, najwcześniej po 2-4 godzinach od jej wystąpienia.
Przyczyny kwasicy cukrzycowej – najczęściej występuje ona w cukrzycy typu 1, zwłaszcza u osób z dotychczas nierozpoznaną chorobą. Kwasica ketonowa występuje też często u osób z dobrze dotychczas leczoną cukrzycą, u których doszło do zakażenia, np. podczas infekcji wirusowej, zapalenia oskrzeli, zapalenia płuc. Może wystąpić także po ciężkim urazie, zabiegu operacyjnym, udarze mózgu czy zawale serca. W tych stanach dochodzi do zwiększonego zapotrzebowania organizmu na insulinę. Kwasica cukrzycowa wystąpić też może po spożyciu alkoholu. Często występuje u osób, które ignorują swoją chorobę, nie przestrzegają diety bądź opuszczają zalecane dawki leków doustnych lub insuliny.
Postępowanie – w razie podejrzenia kwasicy należy co 1 – 2 godz. kontrolować poziom cukru we krwi oraz poziom cukru i ciał ketonowych we krwi i ketonów w moczu). Zaleca się też picie większych ilości płynów obojętnych ( np. niegazowanej wody mineralnej), w ilości nie mniejszej niż 2 – 3 – 4 litrów na dobę. W przypadku utrzymywania się wysokich poziomów cukru we krwi i acetonu w moczu należy w trybie pilnym skontaktować się z lekarzem. Tylko on może ustalić przyczynę powstania kwasicy i zalecić odpowiednie postępowanie. Wystąpienie kwasicy ketonowej jest zawsze wskazaniem do leczenia insuliną. W niektórych przypadkach insulina niezbędna jest jedynie okresowo, do czasu opanowania groźnej dla życia sytuacji.
Chorzy z kwasicą cukrzycową praktycznie zawsze wymagają leczenia w warunkach szpitalnych. Kwasica ketonowa nadal bywa przyczyną śmierci chorych z cukrzycą, również tych bardzo młodych z cukrzycą typu 1.
Ostre powikłania cukrzycy to także śpiączka hiperglikemiczno-hipermolalna i kwasica mleczowa. Dochodzi w nich do bardzo silnego odwodnienia organizmu, czego wyrazem są zaburzenia świadomości i śpiączka. Śpiączka hipermolalna zazwyczaj występuje u osób w wieku podeszłym.
Ostre powikłania cukrzycy rozwijają się nagle. Wymagają szybkich reakcji ze strony chorego i jego najbliższych.
Kwasicy i śpiączek można uniknąć przez znajomość ich objawów oraz przyczyn powstawania. Ważna jest też umiejętność rozsądnego reagowania już na pierwsze objawy wskazujące na rozwój ostrych powikłań związanych z wysokimi stężeniami cukru we krwi.
Potwierdzają to słowa prof. Joslina będące mottem naszego cyklu edukacyjnego „ chorzy na cukrzycę wiedzący najwięcej żyją najdłużej”

lek. Andrzej Paciorkowski specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

Wykład IX

Osoba z cukrzycą w pracy. Kierowca z cukrzycą

Cukrzyca dotyka ludzi w każdym wieku i wszystkich zawodów.
Cukrzyca t. 1 swój początek ma zazwyczaj w młodym wieku. Jest to okres kształcenia, okres wyboru drogi zawodowej. Wybór zawodu wiąże się z wykonywaniem go przez kilkadziesiąt lat. Praca zawodowa oprócz satysfakcji z jej wykonywania powinna zabezpieczyć finansowo osobę pracującą i pozwolić na utrzymanie rodziny. Młody człowiek z cukrzycą, stający w obliczu wyboru zawodu powinien uwzględnić niektóre ograniczenia i utrudnienia, jakie wnosi cukrzyca w codziennej pracy zawodowej. Należy uwzględniać ograniczenia wynikające z choroby, ale też ze sposobu jej leczenia. Wybór zawodu powinien też uwzględniać ryzyko wystąpienia hipoglikemii oraz ograniczenia, jakie mogą powstać w wyniku rozwoju powikłań przewlekłych uniemożliwiających nieraz kontynuowanie pracy zawodowej. Należy też uwzględnić trudności wynikające ze specyfiki niektórych zawodów np. kucharz, a zwłaszcza cukiernik (stała pokusa łamania zaleceń dietetycznych)
Inne wyzwania stają przed osobą dorosłą, która zachorowała na cukrzycę. Posiada już zawód. Zawód ten wykonuje, często z sukcesami, od wielu lat. Pojawiająca się cukrzyca wymaga nieraz zmiany sposobu wykonywania pracy, zmianę charakteru pracy lub zmianę zawodu.
Ograniczenia zawodowe u osób z cukrzycą spowodowane są głównie ryzykiem wystąpienia epizodu hipoglikemii i możliwością zaburzeń świadomości w jej przebiegu. Ryzyko hipoglikemii u osób leczonych insuliną i pochodnymi sulfonylomocznika ogranicza możliwość wykonywania zawodu, w którym chwilowa niedyspozycja może stworzyć zagrożenie dla życia chorego lub życia innych osób. Dotyczy to kierowcy pojazdów ciężarowych, transportu publicznego i osobowego (TIR, autobus, kolej, taksówka) pilota samolotu, kontrolera ruchu lotniczego, operatora ciężkiego sprzętu i maszyn w ruchu. Ryzyko hipoglikemii ogranicza możliwość pracy z bronią (funkcjonariusz służb mundurowych -siły zbrojne, policja, służba więzienna, służby ochroniarskie), pracy na wysokościach (kominiarz, praca na rusztowaniach, obsługa wysokich dźwigów budowlanych). Przeciwskazana jest też praca podwodna (nurek) i praca w narażeniu na prąd i substancje chemiczne (elektryk, chemik). Osoba z cukrzycą powinna unikać pracy, która może narażać na zwiększenie ryzyka rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy. Dotyczy to pracy związanej z dużym wysiłkiem fizycznym w ekstremalnych warunkach (górnik, hutnik), pracy z narażeniem na wstrząsy, wibracje, hałas, z narażeniem na bardzo wysokie i bardzo niskie temperatury (praca przy piecach, spalarniach, w chłodniach). Istotnym problemem, zwłaszcza dla osób leczonych insuliną, jest praca zmianowa i nocna, ponieważ częsta zmiana rytmu dobowego znacznie utrudnia dobre wyrównanie cukrzycy. Praca zmianowa i nocna- nie jest zalecana,
ale… często jest wykonywana. Wymaga odpowiedniej wiedzy na temat cukrzycy, dobrej znajomości własnego organizmu, motywacji dla utrzymania odpowiednich poziomów glikemii, częstej kontroli glikemii, modyfikacji dawek leków doustnych a zwłaszcza insuliny oraz dostosowania godzin i składu posiłków. Pamiętajmy, że cukrzyca nie zostaje w domu, gdy idziemy do pracy. Pamiętajmy, że w miejscu pracy również niezbędny jest glukometr a przerwa na posiłek jest możliwa w każdym rodzaju pracy. Pamiętajmy o słodkim napoju i dodatkowym posiłku, jako zabezpieczenie przed hipoglikemią. Cukrzycy nie należy się wstydzić w miejscu pracy a nasz najbliższy współpracownik powinien wiedzieć o cukrzycy, być świadomy ryzyka i objawów hipoglikemii. Powinien też umieć podać Glucagen Hipokit.
Przyjmuje się, że osoba z cukrzycą może podejmować pracę, do której wykonywania posiada kwalifikacje. Nie ma powodu, aby osoby z cukrzycą dotykały ograniczenia zawodowe, poza nielicznymi określonymi sytuacjami. Jednak charakter pracy i jej uciążliwość nie powinny utrudniać osiągania dobrego wyrównania metabolicznego
Kierowca z cukrzycą
Kierowanie pojazdami samochodowymi nie jest w XXI wieku niczym nadzwyczajnym. Większość osób posiada prawo jazdy, dotyczy to również osób z cukrzycą. Ograniczenia jakie pojawiają się u osób z cukrzycą wiążą się ryzykiem wystąpienia epizodu hipoglikemii i możliwością zaburzeń świadomości w jej przebiegu. Dodatkowym problemem utrudniającym lub uniemożlwiającym kierowanie pojazdami jest wystąpienie powikłań przewlekłych cukrzycy powodujących zaburzenia widzenia, zaburzenia sprawności ruchowej lub ograniczenia sprawności organizmu w przebiegu schorzeń sercowo-naczyniowych. Kryteria zdolności do kierowania pojazdami sprecyzowane są w nowym Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców. § 5. Wskazuje, że szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie cukrzycy – określa załącznik nr 6 do rozporządzenia. Każda osoba poddana badaniu lekarskiego musi złożyć oświadczenie dotyczące stanu zdrowia , które zawiera między innymi treść: „ Oświadczam, że jestem świadomy konieczności zgłoszenia się do ponownej oceny stanu zdrowia w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami w przypadku wystąpienia u osób chorych na cukrzycę w porze czuwania epizodu ciężkiej hipoglikemii, także niezwiązanego z kierowaniem pojazdami”. Określenie ciężka hipoglikemia – oznacza „spadek stężenia glukozy powodujący konieczność pomocy innej osoby w celu uzyskania ustąpienia objawów oraz normalizacji glikemii”.
Rozporządzenie wskazuje, że osobie leczonej farmakologicznie z powodu cukrzycy (tabletki lub insulina) ubiegającej się o wydanie prawa jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod następującymi warunkami:
1) przeprowadzania regularnych kontrolnych badań lekarskich przez lekarza uprawnionego do badania kierowców, właściwych dla każdego przypadku, przy czym okres pomiędzy badaniami nie może przekraczać pięciu lat;
2) wykazania przez osobę badaną pełnej świadomości ryzyka hipoglikemii,w szczególności zagrożenia utratą przytomności, oraz poinformowania jej o konieczności zgłoszenia się na ponowne badanie w przypadku wystąpienia w porze czuwania epizodu ciężkiej hipoglikemii, nawet niezwiązanego z kierowaniem pojazdami;
3) prowadzenia kontroli nad przebiegiem choroby przez osobę badaną, zgodnie ze wskazaniami lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy.
Przeciwwskazaniem do kierowania pojazdami kat. AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T jest:
– nawracająca ciężka hipoglikemia, czyli co najmniej drugi przypadek ciężkiej hipoglikemii w okresie 12 miesięcy;
– nieświadomość hipoglikemii, czyli nieodczuwanie patologicznie niskich (< 70 mg/dl, tj. < 3,9 mmol/l) wartości glikemii
Osoby z cukrzycą ubiegające się lub posiadające prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem mogą prowadzić pojazdy pod warunkiem
1. Przedstawienia pozytywnej opinii lekarza specjalisty w dziedzinie diabetologii albo innego lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy, w tym o braku innych przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami związanych z cukrzycą,
2. przeprowadzania regularnych kontrolnych badań lekarskich przez lekarza uprawnionego do badania kierowców, co najmniej co trzy lata, a w przypadku leczenia insuliną co roku. Konieczne jest też opisane wyżej wykazanie świadomości hipoglikemii oraz prowadzenie kontroli nad przebiegiem choroby przez osobę badaną. Konieczne jest w tym regularne monitorowanie stężenia glukozy we krwi, przynajmniej dwa razy dziennie a dodatkowo w porach dnia związanych z kierowaniem pojazdami,
3. Udokumentowania kontroli nad przebiegiem choroby przez lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy.
Przeciwwskazaniem do kierowania tego rodzaju pojazdami są: ciężka hipoglikemia, już po jednym epizodzie, nieświadomość hipoglikemii oraz dodatkowo jakiekolwiek inne powikłania związane z cukrzycą, Rozporządzenie Ministra Zdrowia określa też wzór opinii wydanej przez lekarza specjalistę w dziedzinie diabetologii albo innego lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy w formie karty konsultacyjnej diabetologicznej. Opinia ta jest wymagana dla większości osób z cukrzycą ubiegających sią o prawo jazdy.
Prowadząc samochód nie ryzykuj – hipoglikemia stanowi zagrożenie dla Ciebie, Twoich pasażerów i innych użytkowników drogi
Osoba z cukrzycą posiadająca prawo jazdy i zasiadająca za kierownicą powinna przestrzegać kilku podstawowych zasad.
• Przed rozpoczęciem jazdy skontroluj poziom glukozy
• Nie rozpoczynaj podróży z poziomem glukozy poniżej 100 mg/dl
• Kontroluj poziom cukru nie rzadziej, niż co 2 godziny jazdy
• Zawsze posiadaj w samochodzie: słodki napój i dodatkowy posiłek
lek. Andrzej Paciorkowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

Wykład X

Przewlekłe powikłania cukrzycy-retinopatia, nefropatia, neuropatia-
łatwiej zapobiegać niż leczyć. Stopa cukrzycowa.

Na świecie statystycznie
– co 7 sekund umiera człowiek z powodu powikłań cukrzycy
– co 19 minut ma miejsce amputacja z powodu powikłań cukrzycy
– co 1,5 godziny ktoś traci wzrok z powodu powikłań cukrzycy
– co 4 godziny kolejny pacjent rozpoczyna dializoterapię z powodu powikłań cukrzycy…

Powikłania przewlekłe rozwijają się powoli i podstępnie u osób z wysokimi poziomami cukru, doprowadzając po latach do nieodwracalnych uszkodzeń.
Ważne jest prawidłowe leczenie cukrzycy od samego jej początku.
O dobrej kontroli cukrzycy świadczy: glukoza na czczo 70-110mg/dl (3,9-6,1 mmol/l), glukoza w 2 godziny po posiłku 70-160 mg/dl (3,9-8,9 mmol/l), a także wartość hemoglobiny glikowanej (HbA1c) poniżej 7,0% i ciśnienie tętnicze poniżej 140/90mmHg.
Każde odstępstwo od tych zaleceń zwiększa ryzyko rozwoju przewlekłych powikłań.
Wg raportu przygotowanego pod patronatem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego w roku 2010 tylko 26% osób z cukrzycą typu 2 i niespełna 6% osób z cukrzycą typu 1 osiąga zalecane poziomy HbA1c . Pozostali są w grupie wysokiego ryzyka rozwoju przewlekłych powikłań.
Następstwem złej kontroli cukrzycy są olbrzymie koszty leczenia powikłań, które stanowią około 90% całkowitych środków finansowych ponoszonych na leczenie cukrzycy.
Utrata wzroku, amputacja nóg, czy niewydolność nerek z konieczną dializoterapią to prawdziwa tragedia dla chorego i jego najbliższych.
Cukrzyca typu 2 nadal rozpoznawana jest zbyt późno. Często już w chwili rozpoznania występują jej przewlekłe powikłania. Konieczne jest, więc przeprowadzenie na samym początku dokładnego badania okulistycznego, sprawdzenie czynności nerek oraz ocena zaburzeń czucia zwłaszcza w obrębie kończyn dolnych.
Retinopatia cukrzycowa- to choroba oczu wywołana długotrwałą cukrzycą. Początkowo zagraża utratą dobrego widzenia a później całkowitą utratą wzroku. Po 10-15 latach trwania cukrzycy retinopatia jest stwierdzana u 50% chorych a po 25 latach u ponad 80% chorych.
Zmiany w siatkówce oka polegają na poszerzeniu żył, uszkodzeniu drobnych naczyń- włośniczek, tworzeniu mikrotętniaków, wybroczyn i powstawaniu nowych słabych tętniczek, które często pękają dając groźne dla wzroku wylewy krwi. Początkowe fazy retinopatii można zatrzymać poprzez dobrą kontrolę cukrzycy.
Najbardziej zaawansowaną, a tym samym najniebezpieczniejszą formą zmian na dnie oka jest retinopatia proliferacyjna. Makulopatia to uszkodzenie niewielkiego obszaru siatkówki tzw. plamki żółtej, powodujące duże zaburzenia widzenia. Makulopatia podobnie jak retinopatia proliferacyjna, wymaga pilnej laseroterapii.
W diagnostyce retinopatii najważniejsze jest badanie dna oka. Badanie to okulista może prawidłowo wykonać tylko po rozszerzeniu źrenicy przy użyciu kropli do oczu (po

badaniu występuje przejściowe, trwające około 3 godzin, pogorszenie widzenia).
Ocena dna oka zalecana jest nie rzadziej niż 1 raz w roku. Wizytę u okulisty należy zaplanować odpowiednio wcześniej (nie jest wymagane skierowanie).
W leczeniu retinopatii cukrzycowej podstawą jest jak najlepsze wyrównanie cukrzycy. Wspomagająco można pobierać leki poprawiające przepływ w naczyniach włosowatych siatkówki.
Fotokoagulacja siatkówki, znana jest bardziej, jako laseroterapia, zmniejsza ryzyko utraty wzroku, jednak nie może poprawić widzenia, jeśli doszło już do uszkodzenia wzroku. Zaawansowana retinopatia może prowadzić do masywnych wylewów krwi do gałki ocznej i utraty wzroku.
Nefropatia cukrzycowa-czyli cukrzycowa choroba nerek
to zmiany w czynności i budowie nerek wywołane przez wysokie poziomy cukru we krwi.
Z różnym nasileniem występuje u wszystkich chorych na cukrzycę. U około 70% chorych przebiega w sposób utajony. U 30% chorych ujawnia się jednak bardzo szybko, niekiedy w krótkim czasie po rozpoznaniu cukrzycy typu 2. Zazwyczaj jednak nefropatia cukrzycowa przebiega bezobjawowo aż do stadium znacznego zaawansowania. Pojawiają się wówczas obrzęki, duszność, wzrasta ciśnienie tętniczego, w badaniach krwi stwierdza się niedokrwistość.
Podstawą rozpoznania wczesnej nefropatii jest badanie ogólne moczu, a przy braku białka w moczu przeprowadza się 12 lub 24-godzinną zbiórkę moczu, w którym stwierdza się brak lub obecność niewielkiej ilości albumin (białko). W takiej sytuacji mówi się o mikroalbuminurii (30 – 300 mg/dobę). Oznaczanie tzw. mikroalbuminurii pozwala na wczesne rozpoznanie zaburzeń czynności nerek, a tym samym na zastosowanie odpowiedniego leczenia zapobiegającego rozwojowi dalszych zmian.
Pomimo, że postęp wiedzy medycznej umożliwia skutecznie kontrolować cukrzycę to jednak cukrzyca jest nadal bardzo częstą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek. Konieczne jest wówczas leczenie nerkozastępcze.
Przez leczenie nerkozastępcze rozumie się stosowanie dializy otrzewnowej lub dializoterapii przy użyciu tzw. sztucznej nerki. Skrajna postać niewydolności nerek jest też wskazaniem do przeszczepienia nerki.
„Leczenie przewlekłych powikłań” polega przede wszystkim na zapobieganiu ich powstawania…, czyli na wczesnym wykrywaniu cukrzycy i bardzo dobrym jej leczeniu od samego początku.

Andrzej Paciorkowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

Neuropatia cukrzycowa – to uszkodzenie obwodowego układu nerwowego (włókien nerwowych) spowodowane cukrzycą. Na podstawie badań epidemiologicznych można stwierdzić, że jest to najczęstsze powikłanie cukrzycy. Bardzo często jednak sami pacjenci nie zdają sobie sprawy z istnienia tego powikłania.
W organizmie człowieka występują różnego rodzaju włókna nerwowe. Część z nich to tzw. włókna czuciowe, które przewodzą impuls nerwowy z receptora odbierającego bodziec nerwowy (np. dotyk, ból, temperaturę, wibrację) do centralnego układu nerwowego, inne to włókna motoryczne, które przewodzą impuls nerwowy z centralnego układu nerwowego do mięśni (efektem dotarcia takiego impulsu jest skurcz mięśnia) i wreszcie kolejne to włókna tzw. autonomicznego układu nerwowego, który reguluje czynność różnych układów i narządów organizmu człowieka niezależnie od woli. Przewlekle niewyrównana metabolicznie cukrzyca może doprowadzić do uszkodzenia różnorodnych włókien nerwowych. Objawy będące jego następstwem zależeć będą od rodzaju włókien, które uległy uszkodzeniu. Jeśli do patologii dojdzie głw. we włóknach przewodzących bodźce czuciowe, to wówczas będziemy mieli do czynienia z tzw. neuropatią czuciową (np. w zakresie czucia bólu, czucia dotyku, wibracji, lub czucia temperatury). Ponieważ do patologii dochodzi przede wszystkim w najdłuższych włóknach nerwowych, to najszybciej objawy zaburzeń czucia rozwiną się na stopie (dochodzą do niej włókna nerwu kulszowego, który jest najdłuższym nerwem w organizmie człowieka). Jeśli natomiast uszkodzeniu ulegną włókna motoryczne, dojdzie znowu na stopie do przewagi mięśni zginaczy nad prostownikami, czego efektem będzie młoteczkowane ustawienie palców stóp. Z kolei neuropatia układu autonomicznego może doprowadzić do bardzo różnorodnych objawów w zależności od narządów/układów do których dochodzą autonomiczne włókna nerwowe. Układami najczęściej narażonymi na nieprawidłowe funkcjonowanie autonomicznego systemu nerwowego są: układ krążenia, układ pokarmowy, układ moczowo-płciowy. Objawami neuropatii autonomicznej układu sercowo-naczyniowego są m.in.: spoczynkowa tachykardia (szybka praca serca), hipotonia ortostatyczna (skłonność do zmniejszenia ciśnienia tętniczego i zasłabnięć w momencie szybkiej pionizacji ciała), bezbólowe niedokrwienia mięśnia sercowego (tzw. bezbólowe, „przechodzone” zawały mięśnia sercowego). Objawami neuropatii autonomicznej układu pokarmowego mogą być: nudności, refluks żołądkowo-przełykowy, tendencja do biegunek. Natomiast objawami autonomicznej neuropatii układu moczowo-płciowego będą: zaburzenia oddawania moczu związane z zaleganiem moczu w pęcherzu moczowym (tzw. pęcherz neurogenny), zaburzenia funkcji seksualnych objawiające się u mężczyzn przede wszystkim zaburzeniem erekcji. Objawami neuropatii układu autonomicznego jest również tendencja do wysuszania skóry będąca następstwem nieprawidłowej regulacji funkcji gruczołów potowych. Stąd pacjenci z zespołem neuropatycznej stopy cukrzycowej zwykle skarżą się na obecność bardzo suchej skóry na stopie.
Innym trudnym do leczenia dla lekarzy i uciążliwym dla pacjentów następstwem neuropatii jest tzw. postać bólowa neuropatii cukrzycowej. Objawia się ona silnymi dolegliwościami stóp i podudzi o charakterze pieczenia, palenia, mrowienia, które pojawiają się i nasilają w godzinach wieczornych, utrudniając zasypianie lub wybudzając chorego po zaśnięciu. Dolegliwości te często nie reagują na stosowane powszechnie środki przeciwbólowe.
Leczenie neuropatii cukrzycowej jest z reguły kosztowne i długotrwałe i często nie przynosi oczekiwanych efektów. Podkreśla się jednak, że bardzo istotnym elementem leczenia jest poprawa metabolicznego wyrównania cukrzycy. Może ona w perspektywie kilku miesięcy pozwolić na zmniejszenie dolegliwości związanych z neuropatią cukrzycową.

Zespół stopy cukrzycowej: to infekcja, owrzodzenie i/lub destrukcja tkanek głębokich w połączeniu z zaburzeniami neurologicznymi oraz chorobami naczyń obwodowych w różnym stopniu zaawansowania w kończynach dolnych poniżej kostki u pacjentów z cukrzycą.

Przyczyny: głównymi czynnikami ryzyka pojawienia się owrzodzenia na stopie jest angiopatia cukrzycowa (czyli miażdżyca naczyń) dotycząca tętnic kończyn dolnych oraz neuropatia cukrzycowa (a w szczególnym stopniu neuropatia czuciowa).

Stopa angiopatyczna: Objawami miażdżycy naczyń kończyn dolnych, której konsekwencją jest niedokrwienie kończyn są dolegliwości bólowe podudzi pojawiające się w trakcie chodzenia a ustępujące po chwili odpoczynku (czyli tzw. chromanie przestankowe), a także chłodne, często sine stopy i wreszcie pojawiająca się sucha, czarna martwica palców lub okolicy pięty. W tym zaawansowanym stanie niedokrwienia pacjenci skarżą się na silne dolegliwości bólowe stóp w godzinach nocnych. Dolegliwości te zmniejszają się po opuszczeniu nóg.
Chory z niedokrwieniem wymaga szybkiej diagnostyki naczyniowej (głw. angiologa lub chirurga naczyniowego). W przypadku obecności martwicy diagnostyka ta powinna być wykonana w trybie pilnym. Jej celem ma być szybkie zakwalifikowanie chorego do leczenia inwazyjnego naczyń tzn. do wykonania angioplastyki z założeniem stentu zapobiegającego zamykaniu się naczynia, lub do wykonania pomostu omijającego miejsce zwężenia, czyli tzw. bypassu. Bez poprawy ukrwienia stopy nie jest możliwe zagojenie rany, która powstała na tle niedokrwienia.
Jak zapobiegać powstawaniu zespołu stopy cukrzycowej angiopatycznej? Ponieważ do rozwoju miażdżycy naczyń prowadzą takie schorzenia i czynniki jak: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, palenie papierosów należy w odpowiedni sposób leczyć te schorzenia, a także unikać czynników środowiskowych (w tym przypadku palenia papierosów). Istotną kwestią jest również odpowiednia aktywność fizyczna, będąca czynnikiem poprawiającym ukrwienie kończyn dolnych.

Stopa neuropatyczna: Charakterystyczną cechą zespołu stopy cukrzycowej neuropatycznej są owrzodzenia otoczone suchą hiperkeratotyczną, modzelowatą tkanką. Lokalizują się one głównie na części podeszwowej przodostopia, na palcach i nieco rzadziej na piętach. Podstawowymi elementami leczenia owrzodzeń neuropatycznych jest odciążanie miejsca owrzodzenia, regularne (co 3-4 tygodnie) wycinanie modzelowatych tkanek z brzegów owrzodzenie oraz codzienna zmiana opatrunku. Jeśli jeden z tychże warunków nie zostanie spełniony – rana nie ulegnie wygojeniu. Tzw. inteligentne, nowoczesne i zarazem kosztowne opatrunki zmieniane co kilka dni nie znajdują w takich sytuacjach efektywnego zastosowania. Pewną odmianą stopy neuropatycznej jest Neuroosteoartropatia Charcota (tzw. stopa Charcota). Polega ona na uszkodzeniu kości, stawów i całego aparatu więzadłowego, prowadzącym do zniszczenia struktury kostno-stawowej stopy. Podstawowym objawem tzw. ostrej fazy artropatii Charcota jest obrzęk, zaczerwienienie i ucieplenia stopy (czasem również podudzia). Objawy te mogą przypominać infekcję lub zakrzepowe zapalenie żył. Jednak po wykluczeniu tych 2 schorzeń, należy podejrzewać artropatię Charcota, która wymaga kilkutygodniowego całkowitego odciążenia stopy. W przeciwnym razie dojdzie do zniszczenia kości i stawów części stopy. Niestety ostra faza artropatii Charcota najczęściej jest nierozpoznawana. W konsekwencji rozpoznanie to stawiane jest dopiero wówczas, gdy dojdzie już do zniszczenia kości.
Jak zapobiegać powstawaniu zespołu stopy cukrzycowej neuropatycznej? Podobnie, jak we wszystkich odległych powikłaniach, istotną rolę odgrywa właściwe leczenie cukrzycy od momentu rozpoznania. W przypadku stopy neuropatycznej, a więc stopy, w której mamy bardzo często zaburzenia czucia bólu, czucia temperatury i dotyku istotną rolę odgrywa właściwa higiena stóp i paznokci, a także dobór odpowiedniego obuwia.
Sytuacją szczególną i zarazem pilną dotyczącą zespołu stopy cukrzycowej jest infekcja. Podstawowym jej objawem w obrębie stopy jest obrzęk i zaczerwienienie części lub całej stopy. Towarzyszą temu stanowi również objawy ogólne, takie jak wysoka temperatura ciała, często poprzedzona dreszczami oraz wysokie wartości glikemii. Pacjent taki wymaga pilnej konsultacji lekarskiej i rozpoczęcia leczenia antybiotykiem. Często konieczne jest również chirurgiczne nacięcie i zdrenowanie stopy, a także hospitalizacja.

Właściwa higiena stóp:
• regularne codzienne oglądanie stóp (także przy pomocy lusterka) – aby nie przeoczyć bezbolesnych (z powodu neuropatii czuciowej) urazów
• mycie stóp w letniej wodzie (zaburzenia czucia temperatury mogą sprawić, że pacjent nie odczuje wysokiej temperatury wody i spowoduje oparzenie stopy)
• po każdym myciu należy bardzo dokładnie osuszyć stopy, szczególnie w przestrzeniach między palcami (także po kremowaniu stóp nie należy pozostawiać niewchłoniętego kremu w przestrzeniach pomiędzy palcami)
• modzele obecne na stopach należy delikatnie ścierać 2-3 razy w tygodniu tarką kosmetyczną (ale nie metalową i nie pumeksem), najlepiej „na sucho” przed umyciem stóp
• na suchą skórę stóp należy stosować przynajmniej 2 razy dziennie kremy ze zwiększoną zawartością mocznika (od 10% do 30%; do nabycia w aptekach)

Właściwa higiena paznokci:
• paznokci nie należy obcinać nożyczkami, lecz spiłowywać je pilniczkiem (pacjenci często w trakcie samodzielnego obcinania paznokci ścinają także opuszki palców doprowadzając do świeżych ran i infekcji)
• nie należy skracać paznokci zbyt mocno (nadmierne skracanie paznokci zwiększa ryzyko ich wrastania i potencjalnych urazów)
• w przypadku wrastającego paznokcia zastosuj tampon (wąski pasek gazika) zamoczony w wodzie utlenionej lub octenidynie wsuwając go ostrożnie pod zmieniony zapalnie fragment paznokcia; dalszym etapem postępowania może być założenie specjalistycznej klamry na paznokieć w gabinecie kosmetycznym

Dobór odpowiedniego obuwia:
• obuwie powinno być kupowane w godzinach popołudniowych, a więc wówczas, gdy stopa jest bardziej obrzęknięta (zmniejszy to ryzyko kupienia zbyt ciasnego obuwia)
• buty powinny być wygodne, z szerokim przodem
• nowe buty powinny być stopniowo rozchodzone tak, aby stopa przyzwyczaiła się do nowego obuwia, a także by obuwie ukształtowało się odpowiednio do stopy, warto więc na początku chodzić w nowym obuwiu w domu – w pierwszym dniu pół godziny, a następnych wydłużać czas chodzenia (życie codzienne pokazuje, że wielogodzinne chodzenie w nowym obuwiu jest bardzo często przyczyną otarć, a następnie infekcji na stopach)
• przed założeniem obuwia należy sprawdzić, czy nie ma w nim ciała obcego np., kamyczka (neuropatia cukrzycowa powoduje, że choru nie odczuwa uwierania przez takie ciało obce, co może być przyczyną świeżej rany i infekcji)
• nie należy zakładać obuwia na gołe stopy, należy natomiast stosować skarpety bawełniane
• nie należy chodzić boso

Czego nie powinno się robić:
• nie należy ogrzewać stóp termoforem lub poduszką elektryczną (z powodu zaburzeń czucia temperatury można spowodować oparzenie)
• nie należy myć nóg w gorącej wodzie
• nie należy używać środków chemicznych np. plastrów na odciski
• nie należy przyklejać plastrów na skórę
• nie należy moczyć stóp w szarym mydle
• nie wolno chodzić na boso

dr n. med. Piotr Liszkowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii

Wykład XI

„Zawał serca, udar mózgu – czy to też powikłania cukrzycy ?
Zespół metaboliczny-problem społeczny XXI wieku”

Choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią najczęstsza przyczynę zgonu. Są też częstą przyczyną ciężkiego kalectwa, zmieniającego życie chorego i jego najbliższych. Najważniejsze z nich to choroba niedokrwienna serca oraz miażdżyca naczyń mózgowych.
Cukrzyca przyspiesza rozwój miażdżycy tętnic, co stanowi podłoże tak zwanej makroangiopatii cukrzycowej. Szczególnie niebezpieczna jest miażdżyca tętnic wieńcowych odpowiedzialnych za odżywianie mięśnia sercowego oraz miażdżyca tętnic mózgu.
Miażdżyca tętnic, poprzez tworzenie wewnątrz naczyń „blaszek miażdżycowych” przewęża światło tętnicy. Powoduje to utrudnienie przepływu krwi dostarczającej tlen i substancje odżywcze do serca, mózgu oraz innych narządów. Początek procesu tworzenia i rozwoju blaszek miażdżycowych ma miejsce w śródbłonku naczyniowym. Śródbłonek to niezwykle delikatna struktura wyścielająca wnętrze tętnic, wrażliwa na zmiany ciśnienia tętniczego, poziomów glukozy, lipidów i wielu innych czynników. Pęknięcie blaszki miażdżycowej może całkowite zamknąć tętnicę i spowodować zawał serca bądź udar niedokrwienny mózgu. Wysokie poziomy cukru we krwi w przebiegu cukrzycy, zarówno te na czczo jak i po posiłkach mają istotne znaczenie w przyspieszeniu rozwoju miażdżycy tętnic.
Wszystkie czynniki wpływające na rozwój miażdżycy tętnic możemy podzielić na 3 grupy.
1. Cechy osobnicze (nie mamy na nie wpływu)
-wiek powyżej 45 lat u mężczyzn i powyżej 55 lat u kobiet
– płeć- mężczyźni chorują częściej niż kobiety
– obciążenie rodzinne ( genetyczne)
2. Choroby przyspieszające rozwój miażdżycy- nie mamy wpływu na ich powstanie, jednak
od nas zależy czy będą skutecznie leczone:
– nadciśnienie tętnicze
– cukrzyca
– zaburzenia gospodarki lipidowej (cholesterol, trójglicerydy)
– otyłość
3. Cechy stylu życia (zależą w pełni od naszej woli)
– palenie papierosów
– nieprawidłowy sposób odżywiania
– brak aktywności fizycznej
Choroba niedokrwienna serca i zawał serca.
Miażdżycę tętnic wieńcowych u osób z cukrzycą charakteryzuje wcześniejszy początek i podstępny, często bezobjawowy przebieg. Zmiany miażdżycowe często dotyczą jednocześnie kilku tętnic wieńcowych. Badania wykazały, że źle leczona cukrzyca zwiększa 5- krotnie ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca. Typowe objawy choroby niedokrwiennej serca to: ucisk w okolicy mostka, pieczenie, rozpieranie, ból promieniujący do żuchwy, lewego łokcia lub między łopatki. Ból może wystąpić po wysiłku fizycznym, po narażeniu na niską temperaturę otoczenia, wskutek silnych emocji. Chorzy z cukrzycą na ogół słabiej odczuwają dolegliwości bólowe, co związane jest głównie z neuropatią cukrzycową. Konsekwencją tego bywa stosunkowo częste występowanie bezbólowego, bezobjawowego zawału serca. Niejednokrotnie o fakcie przebycia zawału chory dowiaduje się dopiero przy okazji wykonywania badań kontrolnych. Występowanie zawału serca bez ostrzegającego przed nim bólu jest także jedną z przyczyn większej śmiertelności w zawale serca wśród chorych z cukrzycą.
Czynnikiem wywołującym zawał serca w mechanizmie pęknięcia blaszki miażdżycowej może być nagły wzrost poziomu cukru. Niebezpieczna u osób z chorobą niedokrwienną serca jest także ciężka hipoglikemia, zwłaszcza nocna, ponieważ może wywołać groźne dla życia zaburzenia rytmu serca.
Chory musi więc tak kontrolować cukrzycę, aby nie dopuszczać do bardzo wysokich ani do bardzo niskich poziomów cukru. Ważne są pomiary poziomu cukru w 2 godziny po posiłkach.
W diagnostyce choroby niedokrwiennej serca wykorzystujemy EKG spoczynkowe, EKG wysiłkowe, echo serca, koronarografię.
Istotne jest aby chory z już rozpoznaną chorobą wieńcową przyjmował regularnie leki zalecone przez lekarza leczącego.
W sytuacjach nagłych, gdy pojawia się ból wieńcowy należy zaprzestać wysiłku oraz ograniczyć emocje. Gdy ból nie ustępuję należy przyjąć nitroglicerynę w tabletce pod język lub w aerosolu. Ten lek przyjmujemy zawsze w pozycji siedzącej lub leżącej ponieważ obniża on ciśnienie krwi. Gdy po 2 dawkach nitrogliceryny ból nie ustępuje w ciągu 10-15 minut, należy wezwać karetkę Pogotowia Ratunkowego.
Udar mózgu.
Udar mózgu stanowi trzecią po chorobie niedokrwiennej serca i nowotworach złośliwych przyczynę śmiertelności w populacji ogólnej. Jest główną przyczyną niesprawności osób po 40 roku życia. W Polsce notuje się 75 tysięcy nowych udarów rocznie.
Rehabilitacja i pielęgnacja chorych po przebytym udarze związana jest z ogromnym wysiłkiem i znacznymi kosztami.
Ryzyko wystąpienia udaru mózgu u osób ze źle kontrolowaną cukrzycą zwiększa się 3- krotnie.
Udar niedokrwienny mózgu jest chorobą głównie osób w podeszłym wieku. Niestety u osób z cukrzycą występuje znacznie wcześniej, ma cięższy przebieg i wiąże się z większą śmiertelnością. Większe jest również ryzyko nawrotu udaru.
Główną przyczynę udaru mózgu stanowi miażdżyca tętnic szyjnych i rozsiane zmiany miażdżycowe tętnic wewnątrzczaszkowych. Około 80% udarów to udary niedokrwienne, czyli związane z zaburzeniem przepływu krwi spowodowanym miażdżycą tętnic. Pozostałe 20% to udary krwotoczne spowodowane pęknięciem naczynia wewnątrzczaszkowego i wylewem krwi do mózgu.
Objawy udaru zależą od miejsca i rozległości uszkodzenia mózgu. Mogą wystąpić: niedowład lub porażenie jednej strony ciała, zaburzenia mowy, widzenia, zaburzenia chodzenia z utratą równowagi.
Wysokie poziomy cukru zwiększają też częstość powstawania licznych bezobjawowych ognisk niedokrwiennych w mózgu, czego konsekwencją może być wcześniejsze wystąpienie zmian otępiennych pochodzenia naczyniowego. Innymi następstwami udaru mogą być padaczka lub depresja poudarowa.
W diagnozowaniu stosowane są: Usg Doppler tętnic, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny.

Zespół metaboliczny
Zespół metaboliczny jest zbiorem wzajemnie powiązanych czynników zwiększających istotnie ryzyko rozwoju miażdżycy i cukrzycy typu 2 oraz ich powikłań sercowo- naczyniowych.
Polega na współistnieniu wielu czynników ryzyka:
– Otyłości
– Zaburzenia tolerancji glukozy
– Zwiększonego stężenie trójglicerydów
– Zmniejszonego stężenie dobrego cholesterolu HDL
– Podwyższonego ciśnienie tętnicze
Wraz z narastaniem epidemii otyłości na świecie, wzrasta częstość zespołu metabolicznego
W Polsce zespół metaboliczny występuje u ponad 20 % dorosłych.
Jego częstość rośnie wraz z wiekiem
– poniżej 30. roku życia – u 4 % osób
– powyżej 64. roku życia – u 40 % osób
Zespół metaboliczny – rozpoznanie
Warunkiem rozpoznania zespołu metabolicznego jest stwierdzenie otyłości brzusznej. Otyłość brzuszną rozpoznajemy przy użyciu bardzo prostego pomiaru, który każdy może wykonać samodzielnie w domu. Wystarczy zmierzyć miarą krawiecką obwód brzucha w jego najszerszym miejscu. Jeżeli obwód ten jest większy niż 94 cm u mężczyzny a 80 cm u kobiety to jest to otyłość brzuszna.
Metodą oceny masy ciała jest BMI (Body Mass Index) czyli Wskaźnik Masy Ciała. Charakteryzuje on relację pomiędzy masą ciała a wzrostem. Wyliczamy go w następujący sposób BMI= masa ciała [kg] / wzrost2 [m2]
Przyjęta aktualnie interpretacja BMI:
< 20 kg/m2 – niedobór masy ciała
20-25 – prawidłowa masa ciała
25-30 – nadwaga
30-40 – otyłość
> 40 – otyłość olbrzymia
Dlaczego tak ważna jest rola otyłości w rozwoju cukrzycy i chorób serca i naczyń?
Otyłość brzuszna (centralna) to znaczne zwiększenie masy tkanki tłuszczowej w obrębie brzucha.
Z tkanki tej, poprzez aktywność enzymu lipazy lipoproteinowej uwalniane są w nadmiarze wolne kwasy tłuszczowe (FFA). Powoduje to zwiększony napływ i gromadzenie wolnych kwasów tłuszczowych w komórkach mięśni i wątroby. Staje się to przyczyną rozwoju oporności tych komórek na działanie insuliny. Następstwem gromadzenia wolnych kwasów tłuszczowych i insulinooporności komórek jest zmniejszenie zużycia glukozy w mięśniach. W wątrobie dochodzi wówczas do jej stłuszczenia, zwiększenia powstawania glukozy, trójglicerydów oraz lipoprotein o bardzo małej gęstości.
Wszystko to razem powoduje insulinooporność i hiperinsulinemię, podwyższenie poziomu cukru i zaburzenia gospodarki lipidowej nasilające miażdżycę. Wszystkie wymienione zaburzenia są charakterystyczne dla zespołu metabolicznego
Aby rozpoznać zespół metaboliczny, oprócz stwierdzenia otyłości brzusznej, należy stwierdzić dwa dodatkowe kryteria spośród czterech wymienionych:
– Trójglicerydy ponad 1,7 mmol/l (150 mg/dl)
– HDL cholesterol poniżej 1,0 mmol/l (40 mg/dl) u mężczyzn lub poniżej 1,3 mmol/l (50 mg/dl) u kobiet
– Ciśnienie skurczowe ponad 130 mmHg lub rozkurczowe powyżej 85 mmHg lub już leczone nadciśnienie
– Glukoza powyżej 5,6 mmol/l (100 mg/dl) lub już leczona cukrzyca typu 2
Po przyjęciu tych kryteriów, rozpoznanie zespołu metabolicznego okazało się być bardzo łatwe w praktyce. Wystarczy wykonanie prostych pomiarów w gabinecie lekarskim (waga, obwód talii) oraz maksymalnie 3 oznaczeń laboratoryjnych. Wiadomo wówczas kto jest szczególnie narażony na przyśpieszony rozwój miażdżycy.
Leczenie.
Najlepszym sposobem leczenia opisywanych chorób jest niedopuszczenie do ich rozwoju.
Badania wykazały, że osiągnięcie lepszego wyrównania cukrzycy, wyrażającego się obniżeniem HbA1c chociaż o 1% zmniejsza bardzo istotnie ryzyko wystąpienia udaru mózgu i zawału serca. Zmniejsza się ryzyko śmierci z ich powodu o ponad 20% . Zalecany poziom HbA1c to poniżej 7,0 %, a bardzo często osoby z cukrzycą mają wyniki HbA1c powyżej 10%. Osoba z cukrzycą pragnąca uniknąć poważnych powikłań sercowo-naczyniowych nie może ograniczać się tylko do leczenia cukrzycy .Ważne jest też kontrolowanie pozostałych czynników ryzyka : nadciśnienia tętniczego i zaburzeń gospodarki lipidowej z dążeniem do osiągnięcia zalecanych wyników (ciśnienie tętnicze poniżej 140/90mmHg , poziom cholesterolu całkowitego poniżej 175mg/dl i LDL cholesterolu poniżej 100mg/dl). Obniżenie ciśnienia rozkurczowego już o 5mmHg zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru mózgu o 34% a zawału serca o 21%. Dane uzyskane w badaniach polskiej populacji nie są optymistyczne. Stwierdzono, że wśród osób z cukrzycą aż 77% choruje na nadciśnienie tętnicze, u 67% stwierdzono za wysokie stężenie cholesterolu a prawie 50% cierpi na otyłość. Niestety prawie połowa pali papierosy (44%).
Złożony mechanizm powstawania miażdżycy wymaga jednoczesnego przyjmowania leków na cukrzycę, leków obniżających podwyższone ciśnienie tętnicze, leku regulującego poziom cholesterolu i tabletki z kwasem acetylosalicylowym. Wynika z tego wyliczenia, że na ogół potrzebne są codziennie co najmniej 4 różne leki.
Bardzo istotne jest zaprzestanie palenia papierosów. Leczenie polega też na modyfikacji stylu życia, a przede wszystkim na zmianie sposobu odżywiania. Należy znacznie ograniczyć spożycie tłuszczu, zwłaszcza zwierzęcego, w tym również tego ukrytego w tłustym mięsie i wędlinach. Należy też zmniejszyć ilość zjadanych cukrów prostych (słodyczy) i złożonych – chleba, ziemniaków, ryżu, kaszy. Czym zastąpić te produkty? Warzywami – zwłaszcza świeżymi i surowymi (pomidory, sałata, kapusta, papryka) przygotowanymi z odrobiną oliwy z oliwek. Warzywa, zwłaszcza zielone, powinny być spożywane w każdym posiłku. Szczególnie teraz, gdy są dostępne praktycznie przez cały rok. Stopniowa redukcja masy ciała zmniejsza ryzyko. Nie jest przy tym konieczne uzyskanie prawidłowej masy ciała. Utrata już 10% aktualnej wagi przynosi bowiem osobie otyłej bardzo wyraźne korzyści. Zmniejsza umieralność o ponad 20% , powoduje obniżenie o 20 mmHg ciśnienia skurczowego i o 10 mmHg ciśnienia rozkurczowego. Obniżenie tylko o 10% masy ciała powoduje obniżenie aż o 50% poziomu cukru na czczo w cukrzycy typu 2, o 10% – cholesterolu całkowitego i o 30% – trójglicerydy

Zwiększenie aktywności fizycznej- to stałe zalecenie lekarskie, najczęściej ignorowane przez pacjentów. Aktywność fizyczna wskazana jest w każdym wieku. Zawsze musi być dostosowana do indywidualnych możliwości. Zacznijmy od codziennego, godzinnego spaceru. Warto pojechać na chociażby krótką wycieczkę rowerową.
Artykułem tym kończymy cykl spotkań
„ Szkoły Cukrzycy”.

O tym, że edukacja w cukrzycy jest sprawą niezwykle ważną pisał już przed 100 laty prof. Joslin podkreślając, iż „chorzy na cukrzycę wiedzący najwięcej żyją najdłużej”. Stwierdzenie to stało się mottem naszych comiesięcznych spotkań .

Pragnę podziękować wszystkim, którzy poparli ideę podjętych działań w zakresie edukacji zdrowotnej.
Dziękuję w sposób szczególny, wszystkim, którzy zechcieli uczestniczyć w kolejnych spotkaniach edukacyjnych. Mam nadzieję, że spotkania te wspominają dobrze i że dzięki zdobytej wiedzy życie z cukrzycą stało się dla nich trochę łatwiejsze.
lek Andrzej Paciorkowski
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii